COVID-19 op de Spoedeisende Hulp in Bernhoven

Inleiding

In december 2019 werden in Wuhan, China, de eerste patiënten gemeld met een pneumonie met onbekende oorzaak.1 Dit bleek later het ziektebeeld te zijn dat wij nu kennen als ‘coronavirus disease 2019’ (COVID-19), veroorzaakt door het ‘severe acute respiratory syndrome coronavirus 2’ (SARS-CoV-2).2 Enkele maanden later, op 26 februari 2020, werd de eerste Nederlandse patiënt met COVID-19 gezien in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg.3 Op de Spoedeisende Hulp (SEH) van ziekenhuis Bernhoven in Uden zagen wij op 4 maart 2020 de eerste patiënt die positief getest werd op SARS-CoV-2. Sindsdien zien wij een forse toename van het aantal patiënten. De regio rondom Uden met de gemeenten Uden, Boekel, Landerd, Meierijstad, Bernheze en Gemert-Bakel is inmiddels het zwaarst getroffen gebied van Nederland met > 100 COVID-19-patiënten per 100.000 inwoners.4 De Wereldgezondheidsorganisatie heeft op 11 maart 2020 de uitbraak van COVID-19 bestempeld als een pandemie.5

Patiënten met COVID-19 melden zich met koorts en/of luchtwegklachten in combinatie met symptomen als hoofdpijn (6-14%), diarree (3-16%) en buikpijn (2%).6-10 Pijn op de borst is in 1 studie beschreven bij 16% van de patiënten.11 Na 7-10 dagen kan een klinische verslechtering optreden door complicaties, zoals een virale pneumonie of ‘acute respiratory distress syndrome’ (ARDS). Bij COVID-19 worden koorts en luchtwegklachten als typische symptomen beschouwd, terwijl de overige symptomen als atypisch worden gezien.

Het doel van deze studie is het beschrijven en onderzoeken van de kenmerken van de eerste patiënten met COVID-19 die zich op de SEH van ziekenhuis Bernhoven hebben gemeld. Omdat onze regio momenteel het hardst wordt getroffen en de verwachting is dat ook in de rest van Nederland het aantal besmettingen toeneemt, kunnen deze patiëntkenmerken nuttig zijn voor andere SEH-afdelingen in Nederland. We hebben ons gericht op de prevalentie van atypische klachten als pijn op de borst, buikpijn en diarree. Wij veronderstelden dat met name patiënten van 70 jaar en ouder vaker atypische klachten zouden hebben. Daarnaast hebben we het aantal co-infecties geregistreerd. Co-infecties bij COVID-19 zijn eerder beschreven, maar het is niet bekend in welke mate deze voorkomen.12

Methode

Een prospectieve registratie vond plaats van COVID-19-patiënten die op de SEH van ziekenhuis Bernhoven werden gezien in de periode 4-16 maart 2020. De registratie is bijgewerkt tot en met 25 maart. De diagnose COVID-19 werd gesteld met een real-time polymerasekettingreactie (PCR) op het E-gen en het RdRp-gen van SARS-CoV-2 op een naso-orofaryngeale uitstrijk.13 De indicaties om te testen waren koorts (anamnestisch in de thuissituatie, gemeten op de SEH of binnen 24 uur na opname) of luchtwegklachten. Daarnaast werd getest bij patiënten met onbegrepen diarree en bij patiënten met status na reanimatie.

Registratie en analyse vond plaats in Office Excel 2016; bij een herbezoek werden alleen de kenmerken van het eerste bezoek geregistreerd. Opname bij herbezoek werd geregistreerd als opname waarbij alleen de kenmerken van het eerste SEH-bezoek werden geregistreerd. Bij elke patiënt werden het medisch specialisme waarvoor de patiënt was ingestuurd en de datum waarop de eerste klachten waren ontstaan, geregistreerd. SEH-bezoeken voor de kinderartsen zijn niet meegenomen in de registratie.

Van de ziektegeschiedenis werden de volgende aandoeningen geregistreerd: chronische longaandoening, chronische cardiale aandoening, diabetes mellitus en gecompromitteerd immuunsysteem (‘immuungecompromitteerd’). Symptomen werden geregistreerd als patiënten dit duidelijk aangaven als klachten, ook als het alleen symptomen in de thuissituatie waren. De geregistreerde symptomen waren thuis gemeten koorts (temperatuur ≥ 38°C), luchtwegklachten zoals hoesten of dyspneu, pijn op de borst, buikpijn en diarree.

De eerste auriculair gemeten lichaamstemperatuur op de SEH werd geregistreerd in °C. De volgende aanvullende laboratoriumuitslagen werden geregistreerd: C-reactief proteïne (CRP; mg/l), leukocyten (10⁹/l), lymfocyten (10⁹/l) en lactaatdehydrogenase (LD; U/l). Co-infecties werden geregistreerd als de uitslag van aanvullende microbiologische diagnostiek (kweken, PCR) positief was, als er sprake was van een duidelijke bacteriurie of als er klinisch een overtuigende co-infectie was.

Resultaten

In de periode van 4-16 maart werden 798 SEH-bezoeken geregistreerd. In deze periode werd bij 222 unieke patiënten een PCR voor SARS-CoV-2 verricht. De test was positief bij 109 patiënten (49%) die 117 maal de SEH hadden bezocht (15% van het totaal aantal SEH-bezoeken). 2 patiënten hadden klachten die niet gerelateerd waren aan COVID-19. Deze 2 patiënten werden niet meegenomen in de verdere resultaten. Er werd 1 patiënt opgenomen met een bekende anemie waarvoor bloedtransfusie nodig was en 1 patiënt had een acuut coronair syndroom. Beiden werden getest vanwege een besmet familielid. In figuur 1 is een overzicht te zien van de aantallen tests, SEH-bezoeken per dag en datum eerste klachten.

Figuur 1

COVID-19-testen, SEH-bezoeken en datum eerste klachten

Gegevens van de SEH van ziekenhuis Bernhoven in Uden

Van de 107 patiënten werden 103 patiënten (96%) getest vanwege koorts (anamnestisch in de thuissituatie, gemeten op de SEH of binnen 24 uur na opname) of luchtwegklachten. Bij 2 patiënten (2%) was er een reanimatie en 2 patiënten (2%) hadden onbegrepen diarree.

In de groep van 107 patiënten waren 44 vrouwen (41%) en 63 mannen (59%); de gemiddelde leeftijd was 71 jaar (spreiding: 27-94). In deze groep had 27% een chronische longaandoening in de voorgeschiedenis, te weten: COPD, astma, bronchiëctasieën, pleuritis carcinomatosa, pleurale plaques, interstitiële longziekten en restrictieve longfunctie. 45% had een chronische cardiale aandoening: hartfalen, verminderde linkerventrikelfunctie, ernstige linkerventrikelhypertrofie, permanent atriumfibrilleren, pacemaker, hartklepafwijkingen en coronairlijden. Bij 20% was sprake van diabetes mellitus en 17% was immuungecompromitteerd (recente chemotherapie, gebruik van methotrexaat, infliximab, adalimubab, tioguanine, azathioprine en hydroxyureum, voorgeschiedenis met myelodysplastisch syndroom, diffuus grootcellig B-cellymfoom en hypogammaglobulinemie).

De verwijzing door de huisarts (68%), de ambulanceverpleegkundige (24%) of na telefonisch overleg op de polikliniek (8%) was in meerderheid naar de longgeneeskunde (51%) en interne geneeskunde (30%). Overige specialismen waren cardiologie (11%), neurologie (5%), chirurgie (2%) en maag-, darm- en leverziekten (1%).

Bij 2 patiënten konden niet alle symptomen worden geregistreerd. Deze patiënten zijn wel meegenomen in de totale registratie, maar niet in de rapportage van de symptomen. Het merendeel van de patiënten meldde zich met koorts (78%) en/of luchtwegklachten (78%). De combinatie van de symptomen koorts én luchtwegklachten was bij 64% aanwezig en bij 91% werden koorts, luchtwegklachten of beide gezien. Daarnaast waren klachten als pijn op de borst (28%), buikpijn (13%) en diarree (34%) frequent aanwezig. Het mediane aantal dagen sinds het ontstaan van de klachten was 5 dagen.

58 patiënten (54%) hadden een temperatuur ≥ 38°C op de SEH en 75 patiënten (70%) een temperatuur van ≥ 37,5 °C.

De mediane CRP-waarde was 51 mg/l en bij 51% van de patiënten was de CRP-waarde ≥ 50 mg/l. Het mediane leukocytengetal was 5,6 x 10⁹/l en bij 12% was sprake van leukocytose (leukocyten > 10 x 10⁹/l). Het aantal lymfocyten was bij 31 patiënten (29%) bepaald. In deze groep was het mediane lymfocytenaantal 0,8 x 10⁹/l en bij 77% was er een absolute lymfopenie (lymfocyten < 1,0 x 10⁹/l). Bij 4 patiënten was geen LD bepaald of was er een hemolytisch bloedmonster. Bij de overige patiënten was de mediane LD-waarde 279 U/l en 61% had een verhoogd LD (LD > 247 U/L). De tabel geeft een overzicht waarin ook een opsplitsing is gemaakt in leeftijdsgroepen.

Tabel

Kenmerken van COVID-19-patiënten op de SEH

Gegevens van 107 patiënten die in de periode 4-16 maart 2020 op de SEH van ziekenhuis Bernhoven in Uden zijn gezien

Bij 17 patiënten (16%) werden co-infecties gevonden op grond van een positieve bloedkweek (Pseudomonas aeruginosa en Streptococcus pneumoniae, n = 2), positieve sputumkweek (Haemophilus influenzae, n = 1), positieve PCR op influenza A-virus (n = 1), positieve PCR op respiratoir syncytieel virus (n = 2), positieve urinekweek (E. coli en Klebsiella pneumoniae, n = 5), bacteriurie (n = 3; 3800, 10.500 en 21.000 aantal/ μl), aanwezigheid van erysipelas (n = 2) en de aanwezigheid van een cholecystitis (n = 1).

Bij 63 patiënten (59%) was opname op de afdeling vanaf de SEH nodig, 37 patiënten (34%) konden vanaf de SEH ontslagen worden, 5 patiënten (5%) werden vanaf de SEH direct opgenomen op de Intensive Care (IC) en 2 patiënten (2%) zijn op de SEH overleden. Van de 37 ontslagen patiënten werden er 11 (30%) later alsnog opgenomen (figuur 2). Opnames vonden plaats in ziekenhuis Bernhoven en in andere ziekenhuizen. Tot en met 25 maart zijn in totaal 79 patiënten (74%) opgenomen, 16 patiënten (15%) zijn op de IC opgenomen en 24 patiënten (22%) zijn overleden.

Figuur 2

Instroom en uitstroom op de SEH van COVID-19-patiënten

Beschouwing

Wij presenteren de gegevens van de eerste 107 patiënten met COVID-19 die zich hebben gemeld op de SEH van ziekenhuis Bernhoven. Uden en omgeving heeft momenteel het hoogste aantal COVID-19-patiënten per 100.000 inwoners. Wij zagen patiënten met een zeer ernstig ziektebeeld, een hoge mortaliteit van ten minste 22% en IC-opname bij ten minste 15% van de patiënten.

Ruim 35% van de COVID-19-patiënten had niet het typische klachtenpatroon van koorts in combinatie met luchtwegklachten en wij zagen frequent atypische symptomen. Een groter deel van de patiënten (34%) dan beschreven in China en Singapore meldde zich met gastro-intestinale klachten.6-10 Deze gegevens zijn niet bekend voor andere landen in Europa.14 Pijn op de borst kwam voor bij 28% van de patiënten; ook dit is een hoger percentage dan beschreven in China.11 Daarnaast is het mogelijk dat dit percentage nog hoger ligt omdat niet bij iedereen met pijn op de borst is getest op SARS-CoV-2 en mogelijk niet altijd navraag is gedaan naar koorts of luchtwegklachten. De prevalentie van atypische klachten verschilde niet tussen patiënten van 70 jaar en ouder of jongere patiënten. Jongere patiënten lijken juist vaker pijn op de borst, buikpijn of diarree te hebben.

Doordat atypische klachten frequent voorkwamen werd 19% van de COVID-19-patiënten ingestuurd naar andere specialismen dan long- of interne geneeskunde. Een mogelijke verklaring waarom wij op onze SEH vaker deze atypische symptomen zagen dan in eerder gepubliceerde studies, is dat de goede eerstelijnszorg in Nederland een groot deel van de typische COVID-19-presentaties met milde klachten diagnosticeert en deze patiënten niet naar de SEH worden verwezen. Een andere verklaring kan zijn dat wij door de zeer hoge incidentie in onze regio veel laagdrempeliger zijn gaan testen op SARS-CoV-2 en inmiddels bij alle ingestuurde patiënten rekening houden met een COVID-19-infectie.

Op de SEH zijn auriculaire temperatuurmeting en aanvullend laboratoriumonderzoek op zichzelf onvoldoende onderscheidend om een COVID-19-infectie te kunnen vaststellen. We zagen wel een hoog percentage absolute lymfopenie (77%), hetgeen correspondeert met eerdere observaties in China.7 Deze absolute lymfopenie kan mogelijk bijdragen aan het differentiëren tussen patiënten op de SEH. De aanwezigheid van een andere infectie, zoals influenza, een erysipelas of een urineweginfectie, sluit COVID-19 niet uit. Van de COVID-19-patiënten op de SEH werd bij 16% een co-infectie gezien. Co-infecties komen zowel bij patiënten ouder dan 70 jaar als bij jongere patiënten voor.

Advies

Wij waarschuwen voor de atypische presentaties van COVID-19 op de SEH waardoor patiënten ingestuurd worden voor diverse specialismen. Daarnaast kunnen patiënten zich presenteren met co-infecties. Wees vooral oplettend bij ingangsklachten als pijn op de borst, buikpijn en diarree. Een groot deel van de patiënten met COVID-19 kan waarschijnlijk alsnog worden herkend door temperatuurmeting bij triage en door standaard navraag te doen naar koorts en/of luchtwegklachten, ongeacht de ingangsklacht.