Samenvatting van de standaard 'Prikkelbaredarmsyndroom' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Arnhem, mei 2002,

De NHG-standaard ‘Prikkelbaredarmsyndroom’ (PDS),1 samengevat door Boukes et al. (2002:799-802), tracht een duidelijk overzicht te geven van de problematiek rondom de diagnostiek en behandeling van PDS. Ofschoon het aanbeveling verdient dergelijke standaarden te ontwikkelen teneinde een beter behandelplan te formuleren, is men genoodzaakt zich te beperken. Waar deze beperkingen gelden, is reeds in dezelfde editie van het Tijdschrift door Kleibeuker weergegeven (2002:790-1). Ondergetekenden wensen hieraan het volgende toe te voegen. Dankzij steeds betere inzichten in de pathofysiologie van PDS worden er regelmatig nieuwe subgroepen ge-identificeerd. Dit heeft invloed op de diagnostische benadering en mogelijk zelfs op de definitie van PDS zoals geformuleerd volgens de ‘ROME-II-classificatie’. Derhalve moeten wij relevante ziektebeelden die zich manifesteren als PDS of die symptomen van PDS verhevigen, niet uit het oog verliezen.

De verschijningsvorm van coeliakie laat zich niet specifiek vangen in een bepaalde klinische symptomatologie of classificatie. Het begin van coeliakie is moeilijk vast te stellen door de grote variabiliteit van klinische symptomen. Het is reeds langere tijd bekend dat het individuele risico op coeliakie samenhangt met diverse factoren, vooral met individuele predispositie. Het dient benadrukt te worden dat zo'n 5% van de patiënten bij wie PDS gediagnosticeerd wordt, coeliakie heeft.2 De implicaties van zo'n verkeerde diagnose zijn potentiële complicaties zoals osteoporose, infertiliteit en een verhoogd risico op maligne ontwikkeling. In diverse studies blijken zelfs meerdere gezonde vrijwilligers coeliakie te hebben.3 4 Dit heeft klaarblijkelijk niets te maken met de klinische symptomatologie, noch met de ‘ROME-II-classificatie’. Geen standaard of klinische context kan namelijk de detectie van coeliakie door de oplettende clinicus vervangen. Een standaard die enkel op deze symptomen of classificatie gebaseerd is, zal de clinicus niet volledig inlichten en kan wellicht tot een verkeerde diagnose leiden. Coeliakie moet opgenomen worden in de differentiaaldiagnostiek van de standaard. Het is een gemiste kans dat er met geen woord over wordt gerept.

Utrecht, juni 2002,

Tjwa et al. missen coeliakie in de differentaaldiagnostiek van de standaard; 5% van de patiënten met PDS zou eigenlijk coeliakie hebben. Hierbij zien zij een belangrijk gegeven over het hoofd. Het onderzoek waarop Tjwa et al. dit percentage baseren, is gedaan onder patiënten met PDS die verwezen waren naar een universiteitskliniek. In de huidige praktijk worden de meeste patiënten met PDS in de eerste lijn behandeld. Alleen mensen met veel klachten of bij wie er twijfel is over de diagnose worden doorverwezen. In de groep verwezen patiënten zal een aandoening als coeliakie vaker voorkomen dan in de groep patiënten die de huisarts ziet. In het onderzoek van Hin et al., uitgevoerd in de eerste lijn, werd bij geen van de 132 patiënten met PDS coeliakie vastgesteld.1

Wij denken dat we voldoende veiligheidsmarges in de standaard hebben ingebouwd om de patiënten met coeliakie te identificeren. Diarree die langer dan 2 weken aanhoudt en gewichtsverlies zijn aanleiding tot nader onderzoek. De vraag of we ook op zoek moeten naar ‘gezonde mensen’ die ongemerkt coeliakie hebben, is alleen te beantwoorden nadat de voor- en nadelen van vroegtijdige opsporing van deze aandoening zorgvuldig afgewogen zijn.

Wij zijn het eens met Tjwa et al. dat coeliakie genoemd had kunnen worden in de standaard. Voorzover we nu kunnen beoordelen had dit echter niet tot andere richtlijnen geleid.

Utrecht, juni 2002,

In zijn reactie op de standaard ‘Prikkelbaredarmsyndroom’ wijst Kleibeuker erop dat bij het beleid in de standaard als eerste de geruststelling van de patiënt wordt genoemd, terwijl dat zijns inziens niet het belangrijkste is (2002:790-1). Hij schrijft dat geruststelling alleen niet helpt, maar dat het stellen van een diagnose en uitleg hiervan het belangrijkste is. In de standaard wordt echter expliciet aangegeven dat uitleg over de aard en prognose van het PDS een onderdeel van de geruststelling is. Door alleen uitleg te geven over een aandoening kan men de patiënt vaak niet geruststellen; dat lukt alleen als de arts op de hoogte is van de precieze aard van de ongerustheid van de patiënt en zich daarop kan richten. Tot zover zijn Kleibeuker en wij het waarschijnlijk grotendeels met elkaar eens.

Wij verschillen echter van mening over de vraag in hoeverre de arts een beeld moet schetsen van de diverse mechanismen die kunnen bijdragen aan de pathofysiologie van het PDS. Bij de voorlichting die in de standaard aanbevolen wordt, staat expliciet de uitleg genoemd over de klachten en over factoren die de klachten beïnvloeden. Uitleg geven over veronderstelde mechanismen kan mensen inderdaad enig houvast bieden. Waar wij echter huiverig voor zijn, is het bieden van uitleg die somatische attributies in de hand werkt, zoals de uitleg dat de darmmotiliteit verstoord zou kunnen zijn. Een dergelijke uitleg kan de patiënt sterken in de gedachte dat er iets mis is met de darmen, waarvoor uiteindelijk wel een geneesmiddel gevonden zal worden. Het koesteren van somatische attributies blijkt vaak een adequate omgang met de klachten (dat wil zeggen: het aanpakken van de factoren die de klachten kunnen beïnvloeden) in de weg te staan. Onzes inziens is het bespreken van factoren die de klachten mogelijk instandhouden en van manieren om daarmee om te gaan één van de kernpunten van het beleid. De huisarts kan dit op het spreekuur uitleggen en vervolgens deze informatie op schrift meegeven. Ter ondersteuning van de consultvoering heeft het NHG een ‘Patiëntenbrief prikkelbare darm’ ontwikkeld, die te raadplegen is op de NHG-website (http://nhg.artsennet.nl). Daarin staat de informatie op een heldere en beknopte wijze beschreven. De patiënt kan alles thuis nog eens rustig doorlezen en er eventueel bij een volgend consult op terugkomen.

Een tweede punt waarop Kleibeuker en wij van mening verschillen, is de waarde van het in Nederland veel voorgeschreven middel mebeverine. Naar de effectiviteit van dat middel is bedroevend weinig onderzoek gedaan, het verrichte onderzoek is van slechte kwaliteit en de effectiviteit van mebeverine wordt daarin zeker niet overtuigend aangetoond.1 Op grond van farmacokinetisch onderzoek bestaan er zelfs ernstige twijfels over de werkzaamheid van mebeverine in vivo.2 Het argument dat andere spasmolytica, die in Nederland niet verkrijgbaar zijn, wel effectief blijken te zijn, is volgens ons weinig steekhoudend, temeer daar er geen onderzoeken zijn verricht waarin mebeverine met één van die andere spasmolytica wordt vergeleken. Wij staan dan ook nog steeds volledig achter de uitspraak in de standaard dat medicijnen niet geïndiceerd zijn, met uitzondering van laxantia bij hardnekkige obstipatie.

Groningen, juni 2002,

Van der Horst et al. stellen, naar aanleiding van mijn commentaar (2002:790-1) op de NHG-standaard ‘Prikkelbaredarmsyndroom’,1 dat uitleg geven over veronderstelde mechanismen, zoals viscerale hypersensitiviteit en gestoorde darmmotiliteit, somatische attributies in de hand werkt en dus dient te worden vermeden. Ik ben het daarmee niet eens.

In de eerste plaats is het woord ‘verondersteld’ niet op zijn plaats. Zoals ik in mijn commentaar schreef, zijn er tal van onderzoeken die aangeven dat genoemde mechanismen een belangrijke rol spelen bij functionele buikklachten, zoals het PDS; daarnaast zijn er andere factoren, waaronder psychosociale. De patiënt met functionele buikklachten wil weten hoe het komt dat hij/zij die klachten ervaart. Verhalen over spanning en stress geven hem/haar het gevoel dat de dokter de klachten niet serieus neemt, dat deze denkt dat het ‘tussen de oren zit’ en eigenlijk niet weet wat hij/zij ermee aan moet. Juist een uitleg over de manier waarop dergelijke factoren – onder andere psychosociale, maar ook bijvoorbeeld een darminfectie – persisterende klachten van de buik kunnen geven of verergeren, maakt het voor de patiënt een te accepteren geheel. Daarbij zal de arts moeten benadrukken dat er voor een dergelijk ingewikkeld probleem, waaraan zoveel factoren kunnen bijdragen, geen simpel medicijn beschikbaar is, en dat de patiënt er vooral zelf aan moet werken, samen met de arts en anderen, om het probleem tot acceptabele proporties terug te brengen. Een waarlijk holistische benadering is mijns inziens in dezen te verkiezen boven een schijnholistische benadering.