Samenvatting van de standaard 'Lage rugpijn' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Oosterhout, april 1996,

Naar aanleiding van het artikel van Van der Laan en Thomas willen wij reageren op deze standaard (1996;769-72).1 De Nederlandse Chiropractoren Associatie is zeer verheugd met dit initiatief en met de gedegen uitwerking ervan. Toch menen wij bij enkele conclusies vraagtekens te moeten plaatsen.

Zo zien wij in de stelling dat er weinig te doen zou zijn aan acute lage rugklachten een duidelijke discrepantie met de manier waarop hierover in vooral de VS en Groot-Brittannië wordt gedacht.2-4 Daar hebben manipulaties een specifieke eigen plaats in de eerstelijnsbehandeling van lage rugklachten. Volgens Amerikaanse richtlijnen zijn manipulaties een goed alternatief naast de vrij verkrijgbare analgetica en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's).3

Ook de conclusie dat patiënten met subacute of chronische lage rugpijn eventueel voor twee proefbehandelingen naar de manueel therapeut kunnen worden verwezen,1 is naar onze mening op basis van de literatuur niet te verdedigen. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat er juist meer behandelingen nodig zijn voor een optimaal resultaat. Zo bleek uit het onderzoek van Meade et al. in Groot-Brittannië dat het aantal behandelingen per patiënt bij chiropractoren weliswaar hoger lag dan bij fysiotherapeuten, maar dat het resultaat dan ook opmerkelijk beter was, zelfs na 3 jaar.5 Twee keer behandelen, al dan niet als proef, heeft weinig zin.

De in dit verband genoemde therapieafhankelijkheid is een omstreden onderwerp, waarover het laatste woord zeker nog niet gesproken is. Het feit dat mensen blijven zoeken naar verlichting van hun klachten, ook wanneer hiervoor geen optimale behandelmethode te vinden is, alsmede de in het verleden vaak geringe aandacht voor het kostenaspect spelen hierin zeker een rol. Het medisch ‘shoppen’ is een duidelijk gevolg hiervan.

Het blijft vooralsnog moeilijk te voorspellen wie wel en wie niet behandeld zou moeten worden en welke behandelaar het best toegerust is. Doorsturen naar een fysiotherapeut, eventueel voor manipulaties, is een cultuurverschijnsel. Het zou wellicht beter zijn de behandelaar te kiezen op basis van opleiding, effectiviteit en veiligheid van de behandeling.

Gezien onderzoeksgegevens met betrekking tot langetermijnresultaten5 en kosteneffectiviteit6 kan en moet chiropractie naar onze mening een duidelijke eerstelijnsfunctie hebben bij de behandeling van lage rugklachten.

Utrecht, mei 1996,

Wij danken Pfeifle en Rubinstein voor hun mede namens de Nederlandse Chiropractoren Associatie geschreven reactie. Op basis van een uitgebreid systematisch literatuuronderzoek is in de NHG-standaard ‘Lage rugpijn’ geconcludeerd dat bij acute lage rugpijn geen enkele behandeling een beter resultaat heeft dan afwachten van het natuurlijk beloop. Dit geldt ook ten aanzien van de effectiviteit van manipulaties van de wervelkolom. Op basis van de 12 beschikbare gerandomiseerde therapeutische trials kan vanwege de inconsistente resultaten geen eenduidig oordeel over de effectiviteit van manipulaties bij acute lage rugpijn worden geveld.1

Met nadruk wordt gesteld dat bij subacute en chronische lage rugpijn de nadruk ligt op een activerende aanpak door de patiënt eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut, oefentherapeut of manueel therapeut. De opmerkingen van Pfeifle en Rubinstein over de relatie tussen het aantal behandelingen en (optimale) resultaten worden vooralsnog niet ondersteund door de literatuur. Ook het aangehaalde onderzoek van Meade et al. geeft hier geen inzicht in. Het betreffende onderzoek was niet opgezet om een dosis-effectrelatie te onderzoeken en geeft daarover geen uitsluitsel.2 Overigens staat in de standaard niet vermeld dat twee (proef)behandelingen met manuele therapie genoeg zijn, maar dat er na twee behandelingen een controle plaatsvindt om na te gaan of er (enige) verbetering optreedt.

De indicatiestelling voor eventuele verwijzingen van (subgroepen) patiënten met subacute en chronische lage rugpijn zou idealiter gebaseerd moeten zijn op kennis over de effectiviteit en de kosten van de beschikbare behandelingen. Bij het opstellen van de standaard ‘Lage rugpijn’ is gebruikgemaakt van de in de literatuur beschikbare kennis, inclusief de door briefschrijvers aangehaalde literatuur.

Het is niet aan de opstellers van de onderhavige standaard om uitspraken te doen over ‘de plaats van chiropractie binnen de Nederlandse gezondheidszorg’. Op basis van het geheel aan beschikbare wetenschappelijke feiten kan echter niet gesteld worden dat voor de behandeling van lage rugpijn door chiropractors effectiever (op korte en lange termijn) of kosten-effectiever zorg wordt verleend in vergelijking met andere beroepsgroepen, inclusief huisartsen. Een recent onderzoek naar het effect en de kosten van behandeling door huisartsen, chiropractors en orthopedisch chirurgen bij acute lage rugpijn besluit met de conclusie dat het effect van zorg door de verschillende behandelaars hetzelfde is, maar dat de huisartsen de goedkoopste zorg verschaffen.3