Samenvatting van de standaard 'Duizeligheid' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Nijmegen, februari 2003,

De NHG-standaard ‘Duizeligheid’ probeert de huisarts houvast te bieden bij patiënten met de hoofdklacht duizeligheid, maar geeft tegelijkertijd aan dat in ruim eenderde van de gevallen bij ouderen geen diagnose te stellen is (2003:331-5). Het onzekere gevoel dat hierdoor gemakkelijk kan ontstaan bij de huisarts, vraagt mijn inziens om een aanvulling.

Ten onrechte wordt in de standaard niet verwezen naar het belangrijke werk van Tinetti op dit terrein. Zij toonde allereerst aan dat duizeligheid bij ouderen vaak voorkomt. Uit één van haar recente studies blijkt dat een kwart van de personen ouder dan 72 jaar in een huis-aan-huisonderzoek de laatste 2 maanden duizeligheidsklachten had.1 Tinetti et al. tonen zowel bij deze ouderen thuis, als bij de naar het ziekenhuis verwezen ouderen aan dat de kans op duizeligheidsklachten toeneemt naarmate bij een patiënt meer risicofactoren aanwezig zijn, zoals angst, depressieve symptomen, gehoorbeperking, polyfarmacie, orthostatische hypotensie en balansproblemen.1 2

Met deze en andere auteurs,3 4 stellen wij dat deze studies voldoende bewijsmateriaal leveren om te kunnen spreken van duizeligheid als geriatrisch syndroom. Een essentieel kenmerk van duizeligheid als geriatrisch syndroom, in tegenstelling tot dezelfde klacht bij jongere personen, is dat bij ouderen vaak niet een enkelvoudige verklarende diagnose gesteld kan worden. Evenzo zijn delier, vallen, incontinentie, syncope en ondervoeding geriatrische syndromen. Voor al deze veelvoorkomende gezondheidsproblemen is evidentie te vinden in recent onderzoek op het gebied van de klinische geriatrie.

De beste aanpak van deze geriatrische syndromen is, naast de traditionele medische strategie van het diagnostische onderzoek naar dé verklarende ziekte, ook een strategie gericht op risicoreductie te hanteren, op basis van een volledig geriatrisch onderzoek. In tegenstelling tot het advies van de standaard, past in die strategie bijvoorbeeld wel degelijk dat alle ouderen bij wie een enkelvoudige oorzaak onwaarschijnlijk is, worden onderzocht op orthostatische hypotensie en het hebben van klachten daarbij. Naar mijn mening zouden het benoemen van duizeligheid bij ouderen als geriatrisch syndroom en het toepassen van de genoemde strategie van risicoreductie én opsporen van ziekten, de huisarts meer houvast kunnen bieden dan de standaard nu doet.

Utrecht, maart 2003,

Wij danken collega Olde Rikkert voor zijn aanvullende opmerkingen. Duizeligheid bij ouderen is in onze ogen inderdaad een geriatrisch syndroom en de standaard besteedt daar op verschillende plaatsen ook aandacht aan.

In de samenvatting van de NHG-standaard is een en ander (wellicht te kort) verwoord: ‘. . . vooral bij ouderen is soms uitgebreider onderzoek nodig. Dit onderzoek bestaat dan uit het testen van de visus, balans, kracht, reflexen, coördinatie en uit orthopedisch onderzoek van de benen’ (2003:334).

In de volledige tekst van de standaard wordt uitgebreider ingegaan op een ‘geriatrische aanpak’, waarbij er aandacht is voor de mogelijke bijdrage van vermindering van meerdere functies aan de duizeligheid.1 Er wordt aanbevolen om bij ouderen zonder duidelijke oorzaak van de duizeligheid het onderzoek uit te breiden, zoals Olde Rikkert adviseert. De behandeling is in eerste instantie gericht op verbetering van deze functies (bijvoorbeeld visusverbetering en oefentherapie ter verbetering van de spierkracht). Vervolgens wordt ook aandacht geschonken aan de gevolgen van duizeligheid (dit leidt bijvoorbeeld tot het advies om bij het lopen een hulpmiddel te gebruiken ter preventie van vallen). Wij menen dat de huisarts bij toepassing van de voorgestelde richtlijnen voldoende houvast heeft om duizeligheid bij de oudere patiënt aan te pakken.

Olde Rikkert gaat apart in op de mogelijke rol van orthostatische hypotensie. Deze factor is in de werkgroep uitgebreid aan de orde geweest. Orthostatische hypotensie wordt in het algemeen gedefinieerd als een bepaalde mate van daling van de systolische of diastolische tensie na opstaan. Volgens deze brede definitie vonden Tinetti et al. in het aangehaalde onderzoek geen verband met duizeligheid.2 Wel hing een daling van de gemiddelde bloeddruk met meer dan 20 mmHg na opstaan, zij het niet statistisch significant, samen met duizeligheid (relatief risico: 1,31; 95%-BI: 0,92-1,87). In de NHG-standaard ‘Duizeligheid’ worden duidelijke richtlijnen gegeven voor het beleid bij patiënten met orthostatische klachten. Zij krijgen adviezen, ongeacht of de klachten ontstaan tijdens een aantoonbare bloeddrukdaling. Wanneer (antihypertensieve) medicatie een rol kan spelen, wordt het gebruik daarvan heroverwogen.