Samenvatting van de NHG-standaard ‘Het soa-consult’

Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de eerste herziening van de standaard ‘Het soa-consult’, waarvan de volledige tekst is te vinden op de site van het NHG (www.nhg.org/standaarden/samenvatting/het-soa-consult).

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) zijn infectieziekten die vooral, maar niet uitsluitend, door seksueel contact worden overgebracht. Huisartsen hebben een belangrijk aandeel in de zorg voor patiënten met een soa. Jaarlijks vinden zo’n 173.000 soa-consulten plaats bij de huisarts. Meer dan 75% van de soa-diagnoses wordt door de huisarts gesteld.

De NHG-standaard geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij patiënten met klachten die kunnen passen bij een soa, bij patiënten met een hoog risico op een soa (risicogroepen) en bij patiënten met vragen over of angst voor een soa. Daarnaast geeft de standaard adviezen rondom counseling, partnerwaarschuwing en contactopsporing. De standaard sluit nauw aan bij de ‘Multidisciplinaire richtlijn seksueel overdraagbare aandoeningen voor de 2^e lijn’ (www.huidarts.info/documents/?v=2&id=96).

In dit artikel bespreken wij de hoofdpunten en belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de versie uit 2004.

Risicoschatting

De standaard beveelt aan om bij alle patiënten met klachten of vragen over soa’s een risicoschatting te maken. De huisarts vraagt daarbij naar klachten, risicofactoren zoals seksuele voorkeur, seksueel gedrag, afkomstig zijn uit een gebied endemisch voor soa’s of hiv en ook naar risicogedrag van de partner of partners. Op deze risicoschatting berust het verdere beleid. Risicogroepen zijn:

Behoort een patiënt tot een van deze risicogroepen, dan wordt geadviseerd om in elk geval onderzoek te doen naar chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv.

Denken in termen van risicogroepen, van belang voor de volksgezondheid, staat op gespannen voet met de focus van de huisarts op de individuele patiënt. Dat iemand tot een risicogroep voor soa’s behoort hoeft niet zonder meer te betekenen dat hij of zij een hoge kans heeft op alle hierboven genoemde soa’s. De verschillen in risicogedrag binnen de groepen zijn namelijk groter dan die tussen de groepen. Daarnaast is het begrip ‘soa-endemisch gebied’ ruim gedefinieerd, waardoor het een groot deel van de wereld, met uitzondering van West-Europa en Noord-Amerika, omvat. Niet iedereen die afkomstig is uit een soa-endemisch gebied heeft ook werkelijk een grote kans op een chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis, hepatitis B of hiv. Het individuele risico op elk van deze soa’s hangt af van seksueel gedrag en het circuit waarbinnen seksuele partners gevonden worden, en van het niet-seksueel gebonden risico op besmetting tijdens zwangerschap en geboorte (verticale transmissie).

De diagnoses ‘gonorroe’, ‘syfilis’ en ‘hiv’ komen vooral voor bij MSM met veel wisselende contacten. Aan hiv en hepatitis B moet gedacht worden bij patiënten afkomstig uit hoogendemische gebieden of patiënten met een partner uit die gebieden. Bij hen verdient het aanbeveling laagdrempelig de hiv- en hepatitis B-status te onderzoeken. Bij jonge, seksueel actieve mensen en bij personen die behoren tot de Surinaamse en Antilliaanse bevolkingsgroepen wordt vaker dan bij andere patiëntengroepen een chlamydia-infectie gevonden. Dat onderstreept de noodzaak van een adequate seksuele anamnese om tot de juiste diagnostiek te komen.

• mannen die seks hebben met mannen (MSM);

• prostituees en prostituanten (contact in de afgelopen 6 maanden);

• personen afkomstig uit een soa-endemisch gebied (eerste en tweede generatie) (zie ook de lijst met soa/hiv-endemische landen op: www.rivm.nl;

• personen met veel wisselende contacten (3 of meer in de afgelopen 6 maanden);

• personen met een partner uit een van de bovengenoemde groepen.

Waarop testen en bij wie?

In de standaard worden adviezen gegeven over welke testen bij welke patiënten gedaan moeten worden (afhankelijk van klachten en risicofactoren) en wat het beleid is bij een positieve testuitslag. De kosten voor soa-diagnostiek verschillen per laboratorium en kunnen hoog oplopen.1 Het is zaak dat de huisarts een balans vindt tussen enerzijds het opsporen van soa’s om complicaties en overdracht te voorkomen en anderzijds het voeren van een zinnig en zuinig testbeleid. De huisarts verkeert hier in een andere positie dan de GGD, waar in het algemeen personen komen met een groter risico op een soa.

Nieuw is dat bij vrouwen materiaal voor testen op chlamydia, gonorroe of trichomonas kan worden afgenomen met een vaginale wattenstok door de vrouw zelf, of eventueel door de huisarts. De opbrengst van de vaginale wattenstok is namelijk beter dan die van een cervixuitstrijk.

De locatie van testafname hangt behalve van klachten ook af van het seksuele gedrag (vaginaal, anaal of orogenitaal seksueel contact). Dit heeft geleid tot een indeling in 4 categorieën die staan weergegeven in tabel 1. Bij een positieve chlamydia-, gonorroe-, syfilis-, hepatitis B- of hiv-test wordt ook diagnostiek naar de overige aandoeningen aanbevolen.

Laagdrempelig testen op hiv

De huisarts dient alert te zijn op hiv. Om die reden raadt de standaard aan om laagdrempelig een hiv-test aan te bieden bij aandoeningen als cervixdysplasie, herpes zoster (met name bij jongere patiënten), hepatitis B of C, nieuw, ernstig seborroїsch eczeem, persisterende leukopenie of trombocytopenie, mononucleosis of Pfeifferachtige beelden en recidiverende pneumonieën. Bij deze aandoeningen is screenen op hiv kosteneffectief gebleken (prevalentie hiv > 0,1%).2

Het belang van doorvragen

De huisarts heeft als taak om kennis over soa’s bij patiënten te vergroten en gedrag ter preventie van soa’s te stimuleren. Daarnaast is het belangrijk dat huisartsen alert zijn op en ook denken aan de mogelijkheid van een soa bij patiënten die niet komen met een klacht of vraag daarover. De standaard moedigt de huisarts aan om een actieve rol te spelen bij het diagnosticeren van soa’s. Dit betekent dat de huisarts seksueel gedrag ter sprake brengt en doorvraagt over de aard van seksuele contacten. Dat is niet voor iedereen even makkelijk; dat geldt zowel voor de huisarts, als voor de patiënt. Niet doorvragen kan leiden tot onvolledige of foutieve diagnostiek en daarmee tot het missen van een soa. De beslisboom die tegelijk met de standaard is uitgebracht door de Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid (SeksHag) kan daarbij helpen (www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/standaard/download/beslisboomkaart-03-09-2013.pdf).

Beleid

Voorlichting over veilig vrijen en aandacht voor partnerwaarschuwing behoren tot belangrijke elementen van het soa-consult. De medicamenteuze behandeling is gericht op de verwekker van de soa. Bij vermoeden van een soa en klachten van ‘pelvic inflammatory disease’ (PID), urethritis, epididymitis of proctitis hoeft niet te worden gewacht op de uitslag van onderzoek en kan de huisarts direct starten met een behandeling. Op geleide van de resultaten van het onderzoek kan de behandeling dan zo nodig aangepast worden.

In verband met toenemende resistentie van gonokokken tegen antibiotica is ceftriaxon 500 mg i.m. het middel van eerste keus bij een gonorroe. Zwangeren met een chlamydia-infectie worden evenals niet-zwangeren behandeld met eenmalig azitromycine 1 g oraal.

Preventie

Meisjes met vragen over de vaccinatie tegen het humaan papillomavirus (HPV) type 16 en 18 krijgen het advies zich te laten vaccineren conform het Rijksvaccinatieprogramma. Bij meisjes of jonge vrouwen met vragen over HPV-vaccinatie buiten dit programma bespreekt de huisarts de mogelijkheid tot vaccineren, bijvoorbeeld bij meisjes of vrouwen die nog niet gevaccineerd zijn en geen seksuele contacten hebben gehad, en bij vrouwen die slechts enkele seksuele contacten hebben gehad. De voorkeur gaat dan uit naar het quadrivalente vaccin omdat dit ook beschermt tegen genitale wratten (HPV type 6 en 11).