Roken en zwangerschap, een verwaarloosd gezondheidsprobleem

Groningen, oktober 1987,

Door Treffers et al. wordt in dit tijdschrift in een commentaar over roken en zwangerschap terecht opnieuw gewezen op de gevaren voor het kind (1987;1796-8). Zij noemen de kwalijke rol die in sigaretterook aanwezig cadmium mogelijk speelt. Maternale hypoxie door de vorming van Hb-CO lijkt hun van weinig belang te zijn. Dit laatste moge waar zijn, foetale hypoxie lijkt ons evenwel een reële mogelijkheid. Foetale Hb heeft een 2 x zo grote affiniteit voor CO als volwassenen-Hb. Als zwangeren roken, kan het HbF-CO bij het kind oplopen tot 12,6% van de totale HbF en dus voor zuurstoftransport uitgeschakeld zijn.1

Ook de opmerking over de moeilijkheid van het aantonen bij kinderen van de gevolgen op lange termijn van het roken door de moeder behoeft aanvulling. Sinds de door Treffers et al. aangehaalde publikatie van Davie is een aantal onderzoekresultaten over dit onderwerp verschenen. Vooral uit enkele grote prospectieve Amerikaanse studies blijkt dat los van andere milieufactoren duidelijk aantoonbare gezondheidsschade bij kinderen van rokende ouders optreedt.2 Dit geldt extra voor kinderen in families met allergie.3 Kinderen uit gezinnen waar gerookt wordt, hoesten vaker, hebben meer last van een piepende ademhaling, krijgen gauwer bronchiolitis en de groei van de longfunctie blijft achter in vergelijking met kinderen van niet-rokende ouders. Hoe groot de schade op lange termijn is, is inderdaad nog niet duidelijk.

Deze aanvullingen onzerzijds zijn bedoeld om het waarschuwende commentaar van Treffers et al. te steunen. Het probleem wordt eigenlijk meer genegeerd dan verwaarloosd. In de collegezaal van de verloskundige kliniek in Groningen was in Ten Berge's tijd de waarschuwing van vader Cats te lezen: ‘Wat baet den uil de bril, als het beest niet zien en wil?’.

Amsterdam, oktober 1987,

In ons commentaar stelden wij dat de wijze waarop sigaretterook de zwangerschap nadelig beïnvloedt nog niet geheel is opgehelderd; wij noemden als mogelijkheid de toxische invloed van cadmium. Uitschakeling van een deel van de HbF voor de zuurstoftransportfunctie door CO is uiteraard nadelig, maar toch valt niet goed in te zien hoe daardoor de groei van de foetus zou worden vertraagd. Een in zeker opzicht vergelijkbare situatie doet zich voor bij rhesus-sensibilisatie, waarbij een deel van de foetale erytrocyten door afbraak wegvalt; foetale groeivertraging treedt daarbij niet op.

Zonder twijfel is het voor een kind nadelig om op te groeien in een gezin waar wordt gerookt. Door Knol en Colombijn wordt hierop terecht gewezen. Ons commentaar ging echter niet daarover, maar beperkte zich uitsluitend tot de gevolgen van het roken van de vrouw tijdens de zwangerschap. Uiteraard is het zo dat rokende zwangeren naar alle waarschijnlijkheid in de toekomst rokende moeders zullen zijn, dus de verwantschap tussen beide problemen is zeer groot. Wij zijn de collegae Knol en Colombijn dan ook dankbaar voor hun aanvulling.

Amsterdam, november 1987,

Met meer dan gewone belangstelling heb ik het artikel van Treffers et al. gelezen (1987;1796-8). Zonder het artikel ook maar enigszins te kort te willen doen, een kanttekening. Treffers et al. stellen in hun uiteenzetting, dat soms enige tolerantie nodig is ten opzichte van het verslavingsgedrag van de rokende vrouw, waardoor eventuele schuldgevoelens bij deze vrouw vermeden kunnen worden. Het toestaan van enige sigaretten per dag is het compromis.

De kanttekening is tweeledig. Enerzijds blijkt uit een studie van Ho-Yen et al. dat, wanneer rokers c.q. rooksters het te roken aantal sigaretten halveren, de bloedspiegels van twee belangrijke toxische stoffen in het bloed, CO en nicotine, respectievelijk gelijk dan wel aanzienlijk verhoogd zijn.1 Een studie van Benowitz et al. toont pas een duidelijke dosisrespons-relatie bij een mindering van het sigarettenaantal van 60% of meer.2 Wil de uitgangsconcentratie van tabaktoxinen met 50% dalen, dan mag de persoon in kwestie niet meer dan 5 sigaretten per dag roken. Dit lijkt de conclusie te rechtvaardigen, dat rokers c.q. rooksters het rookgedrag aanpassen aan de veranderde omstandigheden. De diepte van een inhalatie verandert, het aantal teugen per sigaret en de lengte van de peuk. Zo neemt bij het korten van de peuk het vrijkomen van teer en CO logaritmisch toe.

Anderzijds roept het advies te minderen met roken meer problemen op dan de medicus practicus zich realiseert. Het feit dat gesteld wordt, dat de verslavende werking van de sigaret 6-8 maal die van alcohol is, moet te denken geven.3 Het therapeutische advies voor een alcoholist is niet ‘minderen’, maar ‘stoppen’. Uit eigen ervaring, als begeleider van ‘stop-met-roken’-cursussen georganiseerd door de Stichting Leven en Gezondheid, weet ik dat het voor een roker ondoenlijk is om minder dan 5 sigaretten per dag te roken. Voor mij zou het ‘boundary model’ van Kozlowski en Herman dit kunnen verklaren door te stellen, dat onder een bepaalde nicotine-plasmaspiegel de behoefte aan een sigaret voornamelijk biologisch geregenereerd wordt.4 Daarnaast zijn het vooral psychologische factoren. Enkele sigaretten per dag zullen dus maar gedeeltelijk de lichamelijke behoefte bevredigen. Dit geeft dusdanige onlustgevoelens, dat de roker terugvalt naar een voor hem/haar ideaal plasmaniveau. Deze terugval is veelal uitermate frustrerend en gaat gepaard met hernieuwde minderwaardigheids- en schuldgevoelens.

Concluderend wil ik stellen dat het advies het aantal sigaretten te minderen zeker geen medisch verantwoorde is. Het effect dat beoogd wordt, is zo niet haalbaar. Daarbij wordt de psychische draaglast met dit soort adviezen niet verlaagd, doch veeleer vergroot.

De donkere wolken boven een roker trekken pas echt weg, als hij of zij stopt!

Amsterdam, december 1987,

Collega Van Rhenen heeft gelijk dat het enige juiste advies aan zwangere vrouwen is met roken te stoppen.

In ons commentaar vermeldden wij ook dat verminderen van het aantal sigaretten veel minder effectief is dan geheel ophouden met roken. In de praktijk blijkt echter het advies te stoppen met roken in veel gevallen niet te worden opgevolgd. De vraag is wat de arts of verloskundige dan moet doen. Het heeft geen zin bij iedere prenatale controle opnieuw het roken aan de orde te stellen bij een vrouw die toch niet in staat is ermee op te houden. ook zal het waarschijnlijk niet erg zinvol zijn bij een vrouw zonder verder verhoogd risico te pleiten voor verminderen van het roken, om redenen door collega Van Rhenen vermeld.

In ons commentaar schreven wij over een compromis, waarbij nog enkele sigaretten per dag worden toegestaan aan de vrouwen die wegens ernstige complicaties van de zwangerschap, bijvoorbeeld foetale groeiretardatie, in de kliniek zijn opgenomen. Een verbod tot roken wordt door hen vaak genegeerd of ontdoken, terwijl de vrouw er soms wel toe te brengen is haar tabaksgebruik volgens een bepaalde afspraak te beperken. Wij zijn het met collega Van Rhenen eens dat de biologisch gunstige werking van een dergelijk compromis niet is aangetoond. Wellicht is het enige gunstige effect dat het roken van de zwangere die als patiënt op een verloskundige afdeling van het ziekenhuis is opgenomen daardoor in sociaal meer aanvaardbare banen wordt geleid.

Eigenlijk zijn collega Van Rhenen en wij het bijna geheel eens; er is slechts enig verschil in de praktische benadering van de patiënt.

Groningen, december 1987,

Door Treffers et al. werd in dit tijdschrift terecht gewezen op de gevaren voor het kind, indien de moeder tijdens de zwangerschap rookt (1987;1796-8). Als aanvulling hierop benadrukken Knol en Colombijn in hun ingezonden brief de reductie in zuurstoftransport als gevolg van de aanwezigheid van HbF-CO, waarbij werd opgemerkt dat percentages HbF-CO van 12,6 niet onmogelijk zijn (1987;2322-3).

In het commentaar hierop werd door Treffers et al. ten onrechte de indruk gewekt dat een reductie van het foetale hemoglobinegehalte met een zelfde percentage, vergelijkbaar zou zijn. Dit is bepaald niet zo.

In beide situaties treedt er inderdaad een reductie in zuurstoftransportcapaciteit op van 12,6%. In het geval van HbF-CO is er echter tevens sprake van een aanzienlijke verhoging van de zuurstofaffiniteit van de resterende zuurstofbindingsplaatsen (tetramere-effect).12 De combinatie van deze twee effecten is zodanig groot, dat een Hb(F)-CO-percentage met ongeveer 3 (!) vermenigvuldigd moet worden om de werkelijke afneming van het zuurstoftransporterende vermogen te schatten.

De mijns inziens terechte opmerking van de collegae Knol en Colombijn dient dan ook in dit licht te worden bezien.