Richtlijn 'Psychiatrisch onderzoek bij volwassenen'

De kwaliteitseisen voor psychiaters en de psychiatrische beroepsuitoefening zijn de afgelopen jaren stringenter geworden. De samenleving vraagt helderheid over de wijze waarop de psychiater tot zijn of haar conclusies is gekomen. In dit artikel gaan wij in op de definitie en het doel, de uitgebreidheid en de onderdelen van het psychiatrisch onderzoek.

totstandkoming en betekenis van de richtlijn

Eind 2000 heeft de commissie Kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP) een commissie ingesteld met als opdracht een richtlijn voor psychiatrisch onderzoek bij volwassenen te ontwikkelen. De commissie heeft onder begeleiding van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) 2 jaar gewerkt aan de totstandkoming. De richtlijn is in november 2004 gepubliceerd.1

Wetenschappelijk onderzoek naar de betrouwbaarheid, validiteit en doelmatigheid van het psychiatrisch onderzoek is schaars. Voor zover bekend zijn, met uitzondering van de Verenigde Staten,2 3 richtlijnen voor het psychiatrisch onderzoek in het buitenland niet voorhanden. De Nederlandse richtlijn berust dan ook grotendeels op historisch gegroeide conventies en klinische ervaring van experts.4-10 De richtlijn is primair bedoeld als ondersteuning bij het systematisch uitvoeren van het psychiatrisch onderzoek bij volwassenen. Het is geen wettelijk voorschrift en in de praktijk kan het noodzakelijk zijn om van de richtlijn af te wijken.

definitie en doel van het psychiatrisch onderzoek

Psychiatrisch onderzoek is gedefinieerd als: een systematische evaluatie van de oorzaken, de symptomen, het beloop en de gevolgen van een psychiatrische stoornis, als basis voor een diagnose, een behandelplan en voor beantwoording van eventuele vragen van de patiënt of verwijzer. In verband met mogelijke somatische oorzaken kan lichamelijk onderzoek hiervan een onderdeel zijn. Of de psychiater zelf een oriënterend lichamelijk onderzoek verricht, hangt af van diens bekwaamheid, de behandelsetting en de behandelrelatie. Het onderzoek en de observatie van het gezinssysteem, het leefmilieu en het werk van de patiënt vallen buiten het bestek van de richtlijn.

Het psychiatrisch onderzoek is geen testbatterij. Er bestaan wel diverse op validiteit en betrouwbaarheid onderzochte (semi)gestructureerde interviewinstrumenten: de ‘Structured clinical interview for DSMIV axis I disorders’ (SCID),11 12 de ‘Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry’ (SCAN),13 14 het ‘Composite international diagnostic interview’ (CIDI),15 16 en het ‘Mini international neuropsychiatric interview’ (MINI).17 18 De validiteit van al deze instrumenten is geijkt met als referentie het klinisch oordeel van een ervaren specialist. Het ‘deskundig uitgevoerd psychiatrisch onderzoek’ is hierbij dus de goudstandaard.19

Psychiatrische diagnose

Een belangrijk doel van het psychiatrisch onderzoek is het vaststellen van een psychiatrische diagnose. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen een diagnostische classificatie en een structuurdiagnose. In Nederland wordt voor de diagnostische classificatie meestal gebruikgemaakt van het DSM-IV-classificatiesysteem.20 21 Hierbij worden alle relevant geachte bevindingen geordend aan de hand van 5 assen. Op as I worden de psychiatrische stoornissen geclassificeerd op basis van vast omschreven criteria. Op as II worden de persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid vermeld. Op as III worden lichamelijke aandoeningen en op as IV de psychosociale stressfactoren vermeld. Op as V wordt met behulp van een schaal van 0-100 een globaal oordeel gegeven over het niveau van psychisch, maatschappelijk en beroepsmatig functioneren. Een voorbeeld staat in tabel 1.

De structuurdiagnose beschrijft de aard en ernst van de psychiatrische symptomen in pathogenetisch perspectief. Bijvoorbeeld: ‘matig ernstige depressieve klachten en verschijnselen naar aanleiding van myocardinfarct bij een 73-jarige alleenwonende weduwnaar en gepensioneerde bloemenkweker met in de anamnese diabetes mellitus en hypertensie, en met aanwijzingen voor een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis’.

uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek

Bij het opstellen van de richtlijn is men uitgegaan van het volledige psychiatrische onderzoek, zoals dat in academische situaties en opleidingssituaties wordt uitgevoerd. Een volledig psychiatrisch onderzoek is in belangrijke mate gebaseerd op een interview met de patiënt en op observaties van diens gedrag. Deze bevindingen kunnen worden aangevuld met onder andere heteroanamnestische informatie, gegevens uit de voorgeschiedenis, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en eventuele resultaten van gestructureerde interviews en vragenlijsten.

In de dagelijkse praktijk wordt de uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek mede bepaald door de eigenschappen van de patiënt en de context en situatie waarin het onderzoek plaatsvindt. Het onderzoek bij een gemotiveerde Nederlandssprekende patiënt met depressieve klachten in een spreekkamer kan bijvoorbeeld uitgebreider zijn dan bij een delirante Slowaakse postoperatieve patiënt op een intensivecareafdeling. Een volledig psychiatrisch onderzoek vergt doorgaans meer dan 1 h en kan diverse gesprekscontacten omvatten. Echter, in een crisissituatie kunnen 5 à 10 min voldoende zijn voor een voorlopige diagnose, een werkhypothese en een crisisbehandelplan.

onderdelen van het psychiatrisch onderzoek

De volgorde van de onderdelen van het psychiatrisch onderzoek is gebaseerd op de medische traditie (tabel 2). De reden voor het onderzoek bepaalt op welk symptoom of op welke klacht de nadruk ligt. De speciële anamnese, de algemene anamnese, de heteroanamnese en het onderzoek van de status praesens mentalis dienen om de classificerende diagnose (as I van de DSM-IV-classificatie) te stellen. De biografische anamnese kan informatie verschaffen over etiologische factoren in de ontwikkeling en de levensloop van de patiënt. Informatie over persoonlijkheidstrekken, copingstijlen en afweermechanismen wordt gedestilleerd uit de speciële, sociale, biografische en heteroanamnese en uit observatie van de patiënt (DSM-IV, as II). Aanwijzingen voor de prognose en de behandelmogelijkheden volgen uit de psychiatrische voorgeschiedenis en uit de aard van de actuele symptomen, met name het ziekte-inzicht en het oordeelsvermogen.

Lichamelijke oorzaken kunnen aan het licht worden gebracht met behulp van de somatische anamnese en het lichamelijk onderzoek (DSM-IV, as III). Een mogelijke erfelijke factor wordt in kaart gebracht via de familieanamnese. Sociale factoren worden zichtbaar gemaakt door middel van de sociale en de heteroanamnese (DSM-IV, as IV). De ernst, beperkingen, handicaps en gevolgen van de psychiatrische symptomen worden vastgesteld door middel van de speciële, de sociale en de heteroanamnese (DSM-IV, as V) (zie tabel 2).

status praesens mentalis

In de status praesens mentalis ofwel het psychiatrisch onderzoek in engere zin worden alle vastgestelde objectieve en subjectieve psychiatrische symptomen, aanwezig op het moment van het onderzoek of tijdens de huidige ziekte-episode, op systematische wijze vastgelegd (tabel 3). Als uitgangspunt voor de rangschikking van de symptomen is gekozen voor de ‘klassieke’ driedeling van de psychische functies in cognitieve, affectieve en conatieve functies.

De cognitieve functies hebben betrekking op bewustzijn, aandacht, concentratie, geheugen, intellectuele functies, voorstelling, waarneming, zelfwaarneming en denken.

De affectieve functies hebben betrekking op stemming en affect.

De conatieve functies (van het Latijnse ‘conatus’: poging, inspanning, aandrift) hebben betrekking op psychomotoriek, motivatie en gedrag.4

De volgorde in de status praesens mentalis is voorts gebaseerd op de klinische traditie in Nederland en de mate van urgentie en specialistische deskundigheid waarmee nadere diagnostiek of behandeling dient plaats te vinden.4 Deze volgorde verschilt overigens van de volgorde van het onderzoeksschema dat bijvoorbeeld in Angelsaksische landen wordt gehanteerd. Het Engelse of Amerikaanse onderzoeksschema begint na eerste indrukken meestal met de spraak en de stemming, waarna achtereenvolgens het denken en waarnemen, bewustzijn en ziekte-inzicht aan de orde komen. In de Nederlandse traditie wordt na de eerste indrukken begonnen met het bewustzijn. Een reden hiervoor is dat alle psychiatrische symptomen bij een gestoord bewustzijn een andere diagnostische betekenis krijgen dan bij een helder bewustzijn.

Hierna volgen waarnemen en denken, omdat eventuele hallucinaties of wanen altijd een teken zijn van een ernstige psychiatrische stoornis. Vervolgens komen stemming, affect, psychomotoriek en gedrag aan de orde. Stoornissen in laatstgenoemde functies zijn mogelijke, maar niet noodzakelijke tekenen van psychiatrische afwijkingen. Suïcidaliteit kan aan de orde komen bij de inhoud van het denken, bij stemming of bij gedrag. Ten slotte kan een globaal oordeel worden gegeven over de mate waarin de patiënt een betrouwbaar beeld van de klachten en symptomen heeft gegeven of heeft kunnen geven (zie tabel 3).

De psychiater interpreteert alle gegevens in psychopathologische termen en noteert deze als symptomen in de status praesens mentalis. Indien gegevens niet verkregen zijn uit eigen actuele observatie van de patiënt, wordt dit expliciet vermeld. De somatische klachten en verschijnselen die voor het psychiatrische oordeel relevant zijn, worden eveneens in de status praesens mentalis aangetekend. Dit kunnen bijvoorbeeld symptomen zijn van een stemmingsstoornis, een angststoornis of een somatoforme stoornis. Er is voor gekozen om deze symptomen direct na de affectieve functies te plaatsen, vanwege de relatie die hiermee dikwijls bestaat.

tot besluit

Het psychiatrisch onderzoek is méér dan alleen ‘een goed gesprek’. Het systematisch uitvoeren van dit onderzoek leidt waarschijnlijk tot een kwalitatieve verbetering van de psychiatrische diagnostiek. De richtlijn ‘Psychiatrisch onderzoek bij volwassenen’ bevordert de uniformiteit van de gehanteerde systematiek. Het hanteren van een en dezelfde systematiek vergemakkelijkt de onderlinge communicatie van psychiaters. Het is de opzet dat dit ook geldt voor de communicatie van psychiaters met andere medische disciplines. Daarnaast faciliteert een systematische uitvoering van het psychiatrisch onderzoek wellicht het wetenschappelijk onderzoek naar de betrouwbaarheid, de validiteit en de klinisch-epidemiologische betekenis van de verschillende onderdelen.

De leden van de commissie die de richtlijn voorbereidde, waren: dr.H.N.Sno, psychiater, voorzitter; drs.J.J.van Croonenborg, adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, secretaris; en verder in alfabetische volgorde prof.dr.A.T.F.Beekman, psychiater; prof.dr.M.W.Hengeveld, psychiater; dr.T.Kuipers, psychiater; dr.R.W.Kupka, psychiater; P.Naarding, psychiater; B.Ruesink, assistent-geneeskundige en afgevaardigde Subvereniging Assistenten Psychiatrie (SAP); prof.dr.J.A.Swinkels, psychiater, adviseur commissie; dr.A.J.Tholen, psychiater; R.van der Zwaard, psychiater.

De volledige richtlijn staat op de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medisch Specialisten, respectievelijk: www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/psychondz_rl_2005.p… en http://orde.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_397_TICH_R147288447172182.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.