Samenvatting
– De 3e herziene richtlijn ‘Melanoom’ heeft een evidence-based karakter. Een aantal uitkomsten wordt in dit artikel samengevat.
– Dermatoscopie verdient een vaste plaats te krijgen in de klinische diagnostiek van gepigmenteerde huidafwijkingen.
– De pathologische bevindingen na een diagnostische excisie dienen zorgvuldig te worden vastgelegd, zoals: de anatomische lokalisatie, de aard van de ingreep, de excisiemarge, de diagnose, de Breslow-dikte en de volledigheid van de verwijdering.
– De schildwachtklieringreep dient gereserveerd te blijven voor patiënten die zo goed mogelijk geïnformeerd willen zijn over hun prognose. De procedure behoort niet tot de standaarddiagnostiek.
– Bij het onderzoek van de schildwachtklier dienen kleuringen op specifieke markers plaats te vinden en op meerdere niveaus.
– Bij de therapeutische reëxcisie van een melanoom worden de volgende marges van niet-afwijkende huid aanbevolen: in-situmelanoom: 0,5 cm; bij een Breslow-dikte tot en met 2 mm: 1 cm; bij een Breslow-dikte van meer dan 2 mm: 2 cm.
– Het pathologisch onderzoek van een reëxcisiepreparaat hangt af van de volledigheid waarmee de eerste afwijking is verwijderd.
– Systemische adjuvante behandeling van melanoompatiënten wordt, buiten studieverband, niet aanbevolen.
– Patiënten met een gemetastaseerd melanoom worden bij voorkeur in studieverband behandeld. Bij behandeling buiten studieverband is dacarbazine aangewezen.
– Er is geen onderzoek waaruit blijkt dat de overlevingskansen verbeteren door frequente follow-up. Follow-up kan echter nuttig zijn voor de informatiebehoefte van patiënten en de zorgbehoefte van artsen.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1839-43
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 2005,
Met belangstelling hebben wij de bespreking gelezen van collega’s Van Everdingen et al. van de 3e herziene richtlijn betreffende het melanoom (2005:1839-43). De Nederlandse Melanoom Werkgroep formuleert hierin een aantal duidelijke adviezen. Merkwaardig evenwel is ons inziens het advies van de werkgroep over de indicatie voor het uitvoeren van de schildwachtklier(SWK)-procedure. Patiënten die benieuwd zijn hoe hun prognose is, kunnen een SWK-procedure ondergaan. Naar onze mening zijn dat alle patiënten.
Verder wordt het langzamerhand duidelijk dat door de introductie van de SWK-procedure de overleving van patiënten verbetert. Momenteel verschijnen er steeds meer publicaties die op indirecte wijze aangeven dat de SWK-procedure een bijdrage heeft in een verbeterde overlevingskans van melanoompatiënten.1 2 Het is de verwachting dat deze verbetering met name zal optreden bij patiënten met een positieve schildwachtklier. De kans op regionale lymfekliermetastase bij een melanoom is niet onaanzienlijk en hangt samen met de dikte van het primaire melanoom. Directe bewijsvoering voor verbetering van de overleving ten gevolge van de SWK-procedure is reeds gepresenteerd, zoals in de bijdrage van de werkgroep gemeld, tijdens het 4e internationale schildwachtkliercongres in Los Angeles, december vorig jaar. Alhoewel het een 3-jaarsfollow-uprapportage is, menen wij dat gezien de sterke verbetering in overleving melanoompatiënten de SWK-procedure niet meer onthouden mag worden. Bovenstaande is voldoende voor ons om de SWK-procedure bij melanoompatiënten standaard uit te voeren in onze instelling. Overigens, ook in de Verenigde Staten en Australië worden melanoompatiënten op deze wijze behandeld.3
Vuylsteke RJ, Leeuwen PA van, Statius Muller MG, Gietema HA, Kragt DR, Meijer S. Clinical outcome of stage I/II melanoma patients after selective sentinel lymph node dissection: long-term follow-up results. J Clin Oncol. 2003;21:1057-65.
Keijzer R, Bril H, Loo EM van der, Graaf PW de. Belangrijke prognostische betekenis van schildwachtklierbiopsie bij patiënten met maligne melanoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:884-8.
Leong SP. Sentinel lymph node mapping and selective lymphadenectomy: the standard of care for melanoma. Curr Treat Options Oncol. 2004;5:185-94.
(Geen onderwerp)
Utrecht, oktober 2005,
De gegevens die collega’s Meijer et al. aanhalen om hun standpunt te ondersteunen dat de SWK-procedure bij melanoompatiënten standaard uitgevoerd zou moeten worden, waren de werkgroep bekend bij het schrijven van de richtlijn. Die gegevens zijn voornamelijk gebaseerd op de ‘Multicentre selective lymphadenectomy trial’-I-trial, waarin vanuit Nederland ook het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis en het Universitair Medisch Centrum Groningen participeren. Op dit moment zijn er slechts data die laten zien dat met behulp van de SWK-biopsie patiënten optimaal gestadieerd kunnen worden. De werkgroep was van mening dat het nog te vroeg was om deze procedure standaard aan te bevelen. De argumentatie was dat het een mondelinge presentatie betrof (geen ‘peer-reviewed’ publicatie) van tussentijdse resultaten. Probleem met een dergelijke interimanalyse is dat er nog geen betrouwbare gegevens zijn over patiëntkenmerken, geen evenwichtige verdeling ten aanzien van alle relevante prognostische factoren, eventuele verschillen in follow-up et cetera. Het principe dat door organisaties als het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), het National Institute for Clinical Excellence (NICE) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) bij het opstellen van een richtlijn wordt gehanteerd bij nieuw ingebracht onderzoek is, dat het tenminste gepubliceerd moet zijn in een peer-reviewed tijdschrift en liefst ook becommentarieerd (dus ook de discussie die daarna volgt in de wetenschappelijke literatuur is belangrijk). Ook moeten alle werkgroepsleden het erover eens zijn dat dit onderzoek zo belangrijk is dat het moet worden meegenomen. Aan die eisen voldoen de artikelen met betrekking tot de SWK-procedure niet. Of de SWK-biopsie bijdraagt aan een verbeterde overleving, is nog niet aangetoond; de SWK-biopsie heeft voordelen, maar misschien ook nadelen.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 2005,
De huidige ‘Richtlijn melanoom van de huid’ adviseert de schildwachtklierprocedure te reserveren voor patiënten die zo goed mogelijk geïnformeerd willen zijn over hun prognose.1 In het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis kiest ongeveer twee derde van de patiënten voor schildwachtklierbiopsie wanneer de voor- en nadelen neutraal worden besproken conform de vigerende richtlijn. Lymfoscintigrafie en een extra operatie vormen de prijs die voor de gewenste informatie moet worden betaald.
Naar het nut van de schildwachtklierprocedure wordt momenteel een groot onderzoek uitgevoerd, waarbij is gerandomiseerd tussen observatie van de regionale lymfeklieren en schildwachtklierbiopsie met aanvullende klierdissectie indien metastasering wordt geconstateerd. Interimanalyse na een mediane vervolgperiode van 4,5 jaar laat geen overlevingsverschil tussen beide groepen zien. Wel is er een verschil in melanoomspecifieke 5-jaarsoverleving als wordt gekeken naar de geobserveerde patiënten bij wie zich vervolgens lymfekliermetastasen openbaarden en de schildwachtklierpositieve patiënten: respectievelijk 55 en 71% (p < 0,01). Deze informatie is op een congres in december 2004 gepresenteerd, maar nog niet in een artikel beschreven. De gevonden percentages komen overeen met retrospectieve resultaten uit het John Wayne Cancer Center (5 versus 73%),2 en gegevens van een andere retrospectieve studie (50 versus 63%).3 Deze gegevens zijn pas aan het licht gekomen na het tot stand komen van de huidige richtlijnen.1
Wij zien ons gesteld voor de vraag of de gevonden overlevingswinst bij een minderheid van de melanoompatiënten (15,9%) de geringe morbiditeit van een schildwachtklierprocedure bij de meerderheid rechtvaardigt. Evenals collega’s Meijer et al. hebben ondergetekenden die vraag bevestigend beantwoord. In het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis wordt de schildwachtklierprocedure dan ook standaard toegepast. Wij beseffen echter tevens dat er deskundigen zijn die menen dat de bewijsvoering niet sterk genoeg is om de extra procedure te rechtvaardigen.
Nederlandse Melanoomwerkgroep. Richtlijn melanoom van de huid. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2005.
Morton DL, Hoon DS, Cochran AJ, Turner RR, Essner R, Takeuchi H, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for early-stage melanoma: therapeutic utility and implications of nodal microanatomy and molecular staging for improving the accuracy of detection of nodal micrometastases. Ann Surg. 2003;238:538-49.
Kretschmer L, Hilgers R, Mohrle M, Balda BR, Breuninger H, Konz B, et al. Patients with lymphatic metastasis of cutaneous malignant melanoma benefit from sentinel lymphonodectomy and early excision of their nodal disease. Eur J Cancer. 2004;40:212-8.