Samenvatting
- In 2007 verscheen de richtlijn ‘Herhaalde miskraam’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, een herziene versie van de richtlijn ‘Habituele abortus’ uit 1999.
- De nieuwe richtlijn is volgens de principes van evidence-based richtlijnontwikkeling samengesteld, waarbij het niveau van bewijskracht is aangegeven.
- De richtlijn bevat aanbevelingen voor effectieve diagnostiek en behandeling en noemt expliciet diagnostische onderzoeken en behandelingen die vermeden dienen te worden.
- Na een zorgvuldige anamnese kan men vaststellen welke onderzoeken aan het betreffende paar aangeboden dienen te worden. Bij patiënten met een laag risico op dragerschap van een structurele chromosoomafwijking dan wel trombofilie kan van karyotypering respectievelijk trombofiliescreening worden afgezien.
- Vrouwen bij wie een antifosfolipidesyndroom is vastgesteld, dienen vóór en tijdens een volgende zwangerschap behandeld te worden met anticoagulantia.
- Voor herhaalde miskraam e.c.i. is er geen effectieve therapie. De kans dat een volgende zwangerschap goed zal verlopen, is groot. Deze kans kan per individu worden ingeschat op basis van het aantal doorgemaakte miskramen en de maternale leeftijd.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1665-70
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, augustus 2008,
De collegae Goddijn et al. bespreken de richtlijn ‘Herhaalde miskraam’ (eerste herziening) van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) (2008:1665-70). Bij de bespreking van het antifosfolipidesyndroom (APS) wordt vermeld dat hiervoor het lupusanticoagulans en antistoffen tegen cardiolipine (IgG en IgM) dienen te worden bepaald. Voor het vaststellen van het APS kan echter volgens internationale richtlijnen tevens de bepaling van de anti-β2-glycoproteïne-I-antistoffen (IgG en IgM) worden gebruikt, naast de eerdergenoemde laboratoriumcriteria.1 Diverse studies laten zien dat de anti-β2-glycoproteïne-I-antistoffen verband houden met het optreden van een herhaalde miskraam.2-4 Wij pleiten dan ook voor het opnemen van deze antistoffenbepaling in de lijst van geadviseerde diagnostiek in de richtlijn ‘Herhaalde miskraam’ van de NVOG.
Daarnaast nemen wij aan dat in tabel 1 de protrombine 20210G/A-mutatie bedoeld wordt in plaats van factor II.
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4:295-306.
Sailer T, Zoghlami C, Kurz C, Rumpold H, Quehenberger P, Panzer S, et al. Anti-beta2-glycoprotein I antibodies are associated with pregnancy loss in women with the lupus anticoagulant. Thromb Haemost. 2006;95:796-801.
Ruffatti A, Tonello M, del Ross T, Cavazzana A, Grava C, Noventa F, et al. Antibody profile and clinical course in primary antiphospholipid syndrome with pregnancy morbidity. Thromb Haemost. 2006;96:337-41.
Ruffatti A, Tonello M, Cavazzana A, Bagatella P, Pengo V. Laboratory classification categories and pregnancy outcome in patients with primary antiphospholipid syndrome prescribed antithrombotic therapy. Thromb Res. [ter perse].
(Geen onderwerp)
Amsterdam, augustus 2008,
Collegae Huisman en De Groot pleiten ervoor de bepaling van de anti-β2-glycoproteïne-I-antistoffen (IgG en IgM) op te nemen in de lijst van geadviseerde diagnostiek voor het vaststellen van het APS in de richtlijn ‘Herhaalde miskraam’ van de NVOG. Wij zijn het niet eens met de briefschrijvers. Aangezien overtuigende evidence vooralsnog ontbreekt, is er geen reden om deze bepaling op te nemen in de standaarddiagnostiek. In de internationale richtlijnen betreffende herhaalde miskraam van de European Society of Human Reproduction and Embryology (evidence-based),1 de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists2 en de American College of Obstetricians and Gynecologists3 wordt de bepaling van anti-β2-glycoproteïne-I-antistoffen niet aanbevolen. Huisman en De Groot verwijzen in dezen naar een consensusverklaring4 (evidenceniveau D) en niet naar een richtlijn.
Anti-β2-glycoproteïne-I-antistoffen houden verband met het optreden van trombose en zwangerschapscomplicaties, vooral pre-eclampsie.5 Een samenhang met herhaalde miskraam is beschreven, maar de resultaten van studies op dit gebied zijn niet eenduidig.6-8 Het is niet aangetoond dat de aanwezigheid van dergelijke antilichamen een verklaring is voor het optreden van de herhaalde miskraam.9 Bovendien bestaat er nog geen internationale consensus over het afkappunt voor een positieve uitslag van de anti-β2-glycoproteïne-I-antistoffenbepaling.4 Het is dan ook de vraag of er bij aanwezigheid van deze antistoffen en herhaalde miskraam al van een APS gesproken moet worden. Vooral over de therapeutische consequenties is er nog geen duidelijkheid, aangezien in de trials die op dit gebied werden verricht niet deze antistoffenbepaling werd betrokken. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen welk verband er is tussen de anti-β2-glycoproteïne-I-antistoffen (IgG en IgM) en herhaalde miskraam, en welke therapeutische consequenties dit heeft. Zoals in de richtlijn ook is aangegeven, is ons advies nieuwe behandelingen alleen in gerandomiseerd onderzoeksverband uit te voeren. Gezien de nog bestaande onzekerheden en de onduidelijkheid over de therapeutische consequenties, verdient de bepaling van anti-β2-glycoproteïne-I-antistoffen naar onze mening momenteel nog geen plaats in de richtlijn.
Inderdaad bedoelen wij met factor II (tabel 1) de protrombine 20210G/A-mutatie (zie de tekst van de richtlijn). In de dagelijkse praktijk worden vaak de termen ‘factor II’ en ‘stollingsfactor II’ gehanteerd. In de oorspronkelijke tekst van de richtlijn gebruiken wij alleen de term ‘protrombine 20210G/A-mutatie’.
Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Evidence-based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2006;21:2216-22.
The investigation and treatment of couples with recurrent miscarriage. Guideline no 17. Londen: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2003.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of recurrent pregnancy loss. Int J Gynaecol Obstet. 2002;78:179-90.
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4:295-306.
Faden D, Tincani A, Tanzi P, Spatola L, Lojacono A, Tarantini M, et al. Anti-beta 2 glycoprotein I antibodies in a general obstetric population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;73:37-42.
Reber G, de Moerloose P. Anti-beta2-glycoprotein I antibodies – when and how should they be measured? Thromb Res. 2004;114:527-31.
Opatrny L, David M, Kahn SR, Shrier I, Rey E. Association between antiphospholipid antibodies and recurrent fetal loss in women without autoimmune disease: a metaanalysis. J Rheumatol. 2006;33:2214-21.
Mtiraoui N, Zammiti W, Fekih M, Hider S, Almawi WY, Mahjoub T. Lupus anticoagulant and antibodies to beta2-glycoprotein I, annexin V, and cardiolipin as a cause of recurrent spontaneous abortion. Fertil Steril. 2007;88:1458-61.
Lee RM, Branch DW, Silver RM. Immunoglobulin A anti-beta2-glycoprotein antibodies in women who experience unexplained recurrent spontaneous abortion and unexplained fetal death. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:748-53.