Richtlijn 'Behandeling koolmonoxide-intoxicatie' van artsen uit klinieken met een hyperpressietank

Groningen, april 2006,

In het artikel over de richtlijn ‘Behandeling koolmonoxide-intoxicatie’ (2006:665-9) staat onder het kopje ‘Diagnostiek’ dat meting van de zuurstofverzadiging met pulsoximetrie bij CO-intoxicatie onbetrouwbaar is. De zuurstofverzadiging zou ongeveer zoveel te hoog worden gemeten als het HbCO-percentage bedraagt. Dit is niet juist. Aan deze misvatting ligt ten grondslag dat bij het onderzoek beschreven in de beide aangehaalde publicaties1 2 de bloedmonsters zijn bepaald met een meetinstrument dat niet de zuurstofverzadiging (HbO2/(HbO2 + HHb)), maar de HbO2-fractie (HbO2/totaal-Hb) aangeeft, een grootheid die door sommigen ‘zuurstofverzadiging’ wordt genoemd. Natuurlijk neemt deze grootheid evenveel af als de HbCO-fractie toeneemt, maar het is niet de grootheid waarmee de uitkomsten van de pulsoximeter moeten worden vergeleken.3 Het afwijkende spectrum van HbCO heeft bij de gebruikelijke golflengten (660 en 940 nm) vrijwel geen invloed op de door de pulsoximeter aangegeven zuurstofverzadiging.4 HbCO stoort de pulsoximetrie niet.

Nu beïnvloedt CO, zoals elders in het artikel ook duidelijk is aangegeven, de zuurstofcapaciteit en de -affiniteit van het bloed, maar niet de zuurstofverzadiging.5 Deze blijft onveranderd hoog, tenzij secundaire factoren, zoals ventilatie- en circulatiestoringen, het zuurstoftransport belemmeren. Daardoor kan tijdens behandeling van CO-intoxicatie pulsoximetrie goed worden gebruikt voor het signaleren van het effect van bijkomende factoren.

Soms wordt geadviseerd bij CO-intoxicatie juist de HbO2-fractie te meten, omdat deze wel met de ernst van de intoxicatie varieert. Dit sticht echter alleen verwarring en voegt niets toe aan het meten van de fractie HbCO.6

Amsterdam, april 2006,

Bij de bepaling van de zuurstofverzadiging van hemoglobine wordt in het laboratorium gebruikgemaakt van spectrofotometrische multicomponentanalyse (MCA). Daarbij kunnen met licht van 4 verschillende golflengten de 4 verschillende componenten van het hemoglobine worden onderscheiden: gereduceerd hemoglobine (HHb), oxyhemoglobine (HbO2), carboxyhemoglobine (HbCO) en methemoglobine (MetHb). Bij de bepaling van de zuurstofsaturatie wordt onderscheid gemaakt tussen de functionele en de fractionele zuurstofsaturatie. De functionele zuurstofsaturatie wordt gedefinieerd als het quotiënt van oxyhemoglobine en zuurstofcapaciteit (HbO2/(HHb+HbO2)), omdat HbCO en MetHb geen O2 kunnen binden en dus niet bijdragen aan de zuurstofcapaciteit. De fractionele zuurstofsaturatie wordt gedefinieerd als het quotiënt van oxyhemoglobine en totaal-Hb (HbO2/(HHb + HbO2 + HbCO + MetHb)).

Pulsoximetrie is gebaseerd op 2 principes: de absorptie van licht van 2 verschillende golflengten, meestal 660 nm (rood) en 940 nm (infrarood) en het verschil tussen de pulsatiele component (arterieel bloed) en de niet-pulsatiele component (veneus en capillair bloed en weefsel). De met pulsoximetrie bepaalde zuurstofsaturatie (Spo2) kan beschouwd worden als een functionele zuurstofsaturatie (Sfo2), aangezien de pulsoximeter gereduceerd Hb kan identificeren. Chiappini et al. toonden een significante correlatie tussen Spo2 en Sfo2 aan (r = 0,97), waarbij de Spo2 consequent lager was dan de Sfo2 en het verschil tussen de 2 methoden 1,56&percnt; bedroeg.1 Omdat het maximale verschil tussen beide methoden optreedt bij saturaties < 82&percnt; of > 94&percnt;, wordt dit verschil als klinisch irrelevant beschouwd.

Het probleem bij de Spo2-meting is echter de perceptie van de clinicus. De meeste clinici houden bij de interpretatie van de Spo2 geen rekening met de in het bloed aanwezige percentages HbCO en MetHb, omdat die normaal relatief klein zijn. Zo zal bij een HbCO van 3,5&percnt;, een MetHb van 0,5&percnt;, een HbO2 van 90&percnt; en een HHb van 6&percnt; de functionele zuurstofsaturatie 93,8&percnt; bedragen, terwijl de fractionele zuurstofsaturatie 90&percnt; bedraagt. Door geen rekening te houden met HbCO en MetHb, interpreteert de clinicus de Spo2 eigenlijk als fractionele zuurstofsaturatie. Wanneer het HbCO echter 20,5&percnt; bedraagt bij een MetHb van 0,5&percnt;, een HbO2 van 73&percnt; en een HHb van 6&percnt;, dan bedraagt de functionele zuurstofsaturatie 92,4&percnt;, terwijl de fractionele zuurstofsaturatie slechts 73&percnt; bedraagt. In dit geval wordt de clinicus die de Spo2 als fractionele zuurstofsaturatie interpreteert, ten onrechte gerustgesteld. Zoals Zijlstra terecht opmerkt, is het probleem dus niet de (juiste) meting van de functionele zuurstofsaturatie, maar de foutieve interpretatie van de Spo2 als fractionele zuurstofsaturatie.

Amsterdam, april 2006,

Collega De Pont formuleert in een artikel de opinie die zij met haar collegae, werkzaam in ziekenhuizen die beschikken over een hyperpressietank, deelt over de behandeling van koolmonoxide-intoxicatie (2006:665-9). Naar onze mening speelt de bias van de beschikbaarheid van een hyperpressietank een beslissende rol in de adviezen die zij ons presenteert als richtlijn. Immers, er wordt wel gesteld dat de hyperpressietank een behandeling is waarvoor men op zoek is naar hiermee te behandelen ziektebeelden.

De auteur verzuimt een kritisch systematisch overzicht te geven van de beschikbare literatuur. Wel verwijst zij naar een artikel van Van der Hoeven et al., waarin 33 patiënten beschreven worden die met een acute CO-intoxicatie waren opgenomen op de IC van het Leids Universitair Medisch Centrum en behandeld werden met normobare zuurstof.1 Van der Hoeven et al. concluderen dat ‘de kortetermijnprognose van patiënten met een acute CO-intoxicatie goed is, zelfs wanneer ze niet behandeld worden met hyperbare zuurstof’. Desalniettemin concludeert De Pont op grond van dezelfde studie dat behandeling met hyperbare zuurstof (HBO) overwogen kan worden bij comateuze patiënten.

Het is onduidelijk hoe De Pont komt tot aanbevelingen voor bepaalde subgroepen. Er is op dit moment geen wetenschappelijk bewijs dat voldoende de toets der kritiek kan doorstaan om een aanbeveling te geven om patiënten met een CO-intoxicatie te verwijzen naar een ziekenhuis dat beschikt over een hyperpressietank. Buckley et al. en de recente cochrane-analyse geven een goed overzicht van de beschikbare literatuur. Zes evalueerbare gerandomiseerde trials (RCT) werden geïdentificeerd.2 3 In deze studies werden belangrijke tekortkomingen geconstateerd. De conclusie van deze analysen was dat er momenteel geen wetenschappelijk bewijs bestaat dat een aanbeveling om (subgroepen) patiënten met een CO-intoxicatie te behandelen in een hyperpressietank rechtvaardigt.

De Pont gaat met haar aanbeveling bovendien voorbij aan het gevaar dat inherent is aan transport (over relatief grote afstanden) van kritiek zieke patiënten en het risico dat behandeling in een tank met zich brengt.4 Naar onze mening is de beschreven ‘richtlijn’ geen richtlijn, maar de weergave van een opinio communis van artsen met een bias ten gevolge van een beschikbare faciliteit in hun ziekenhuis.

Amsterdam, april 2006,

Richtlijnen voor de behandeling van CO-intoxicatie zijn schaars. Op het internet vindt men slechts richtlijnen van Amerikaanse instituten (National Guideline Clearinghouse. Chemical inhalants/carbon monoxide inhalation. 2004. 003911; www.guideline.gov, en HCMC guidelines for hyperbaric oxygen (HBO) and normobaric oxygen (NBO) treatment of carbon monoxide poisoning. 2004; www.hcmc.org/depts/em/hypercarbonmon.htm). Omdat er frequent patiënten met een CO-intoxicatie voor behandeling met hyperbare zuurstof aan onze centra worden aangeboden, wilden wij ons standpunt hierover kenbaar maken. Dit standpunt is gebaseerd op een literatuurstudie, waarbij de door Girbes en Zijlstra geciteerde cochrane-analyse een centrale rol speelde. De conclusie van de cochrane-analyse luidde dat hyperbare zuurstof bij CO-intoxicatie niet als routinebehandeling kan worden geadviseerd, maar dat subgroepen er mogelijk voordeel van zouden kunnen hebben.1

Bij ontbreken van wetenschappelijk bewijs is het in een richtlijn gebruikelijk om adviezen te formuleren op basis van de mening van deskundigen. Wij identificeerden de subgroep comateuze patiënten op grond van de artikelen van Raphael et al. en Van der Hoeven et al., die laten zien dat comateuze patiënten een slechtere prognose hebben.2 3 Dat Van der Hoeven et al. in de totale patiëntengroep een goede kortetermijnprognose vonden, doet hier niets aan af, aangezien de follow-up in deze studie niet lang genoeg was om late neurologische verschijnselen te kunnen opsporen.

Onze mening dat hyperbare zuurstof gunstig zou kunnen zijn voor zwangeren en patiënten die comateus zijn of zijn geweest, wordt overigens gedeeld door andere deskundigen (Nelson J. Carbon monoxide. 2002; www.wisconsinpoison.org).4 Bovendien is de aanbeveling voorzichtig geformuleerd: hyperbare zuurstof kan worden overwogen, er is geen harde indicatie.

Girbes en Zijlstra hebben gelijk dat het risico van transport moet worden afgewogen tegen het onzekere gunstige effect van hyperbare zuurstof. Daar staat tegenover dat transport van een comateuze patiënt over langere afstand bij voorkeur na intubatie zal plaatsvinden, waarmee de patiënt in een groep valt waarvoor hyperbare zuurstof niet wordt aanbevolen. Om deze reden zal het aantal op grond van onze richtlijn voor hyperbare zuurstof verwezen patiënten beperkt zijn.

Girbes en Zijlstra stellen terecht dat onze richtlijn grotendeels gebaseerd is op de mening van deskundigen. Wij menen echter dat de richtlijn toch een goed handvat is bij de besluitvorming omtrent de behandeling van patiënten met een CO-intoxicatie in de Nederlandse praktijk.

Groningen, juli 2006,

In deze richtlijn wordt het gebruik van de pulsoximeter ontraden (2006:665-9). Als reactie op de richtlijn heeft Zijlstra aangegeven dat een pulsoximeter juist zeer waardevol is bij CO-intoxicatie, mits men de achtergronden van pulsoximetrie kent en de getallen juist interpreteert (2006:1362). De werkgroep lijkt erbij te blijven dat clinici de gegevens toch niet goed kunnen interpreteren en raadt daarom het gebruik van de pulsoximeter af (2006:1362-3). Wij zijn echter van mening dat door het niet gebruiken van de pulsoximeter bij CO-intoxicatie waardevolle signalen kunnen worden gemist en dat het gebruik ervan is aangewezen. Daarom is het belangrijk op de achtergrond van de zuurstofverzadigingsmetingen in te gaan.

Een pulsoximeter meet de zuurstofverzadiging van het arteriële bloed, So2 = HbO2/(HbO2 + HHb). Dit is een eenduidige grootheid, die niet afhankelijk is van de methode waarmee ze wordt bepaald. Bovendien zijn de meetgolflengten zo gekozen dat de aanwezigheid van andere hemoglobinederivaten in het bloed, zoals HbCO en metHb, de So2-meting zo min mogelijk stoort. HbCO geeft slechts een geringe negatieve afwijking.1 Bij CO-vergiftiging wijst de pulsoximeter terecht een normale arteriële verzadiging aan. Toch is er in de weefsels een tekort aan zuurstof doordat de zuurstofcapaciteit van het bloed is verlaagd en de zuurstofaffiniteit is toegenomen. Er wordt dus door een bepaald volume bloed minder zuurstof naar de weefsels gevoerd en deze zuurstof wordt pas bij een lage Po2 afgegeven. Daardoor kan de capillaire Po2 te laag zijn om de zuurstofdiffusie naar alle cellen op peil te houden.

Een andere methode om zuurstofverzadiging en andere gegevens voor het zuurstoftransport te meten is multicomponentanalyse (MCA). Hiermee wordt de concentratie van alle bekende hemoglobinederivaten in een bloedmonster bepaald. De zuurstofverzadiging die bij MCA wordt afgelezen, hangt af van de formule die voor de berekening hiervan wordt gebruikt. Met MCA zijn So2, hemoglobineconcentratie (ctHb), zuurstofcapaciteit, en de fracties van de dyshemoglobinen (FHbCO, FmetHb, eventueel ook FHbS) te bepalen, waarmee alle waarden die voor beoordeling van het zuurstoftransport nodig zijn, bekend zijn.

Het wijdverbreide misverstand dat de pulsoximeter onbetrouwbaar is bij CO-intoxicatie is het gevolg van het feit dat sommige instrumenten voor geautomatiseerde MCA niet de juiste grootheden uitrekenen. Eén van de fabrikanten van deze apparatuur is namelijk voor de berekening van de zuurstofverzadiging het quotiënt van HbO2 en HbO2 + HHb + HbCO + metHb gaan gebruiken, in plaats van het quotiënt van HbO2 en HbO2 + HHb.2 Bij aanwezigheid van HbCO of metHb in het bloed, wordt de So2 te laag gemeten als ook HbCO en metHb in de noemer worden opgenomen. Toen clinici de zo gemeten zuurstofverzadiging gingen vergelijken met de resultaten van pulsoximetrie, ontdekten zij een verschil en noemden de met MCA verkregen grootheid (die met de HbO2-fractie overeenkomt), ‘fractionele zuurstofverzadiging’, waarna So2 ‘functionele zuurstofverzadiging’ ging heten. Ook ontstond het onjuiste idee dat met spectrofotometrische MCA noodzakelijk de ‘fractionele zuurstofverzadiging’ wordt gemeten en dat dit de ‘betere’ zuurstofverzadiging is; het werd als een tekortkoming van de pulsoximeter beschouwd dat deze ‘blind is voor HbCO’.

Deze misvattingen kunnen worden vermeden door het gebruik van een heldere terminologie en in het bijzonder door de term ‘zuurstofverzadiging’ (So2) uitsluitend te gebruiken voor de grootheid die de ligging van het evenwicht tussen zuurstof en actieve hemoglobine aangeeft. Wanneer daarnaast ctHb en de fracties van de dyshemoglobinen afzonderlijk worden afgelezen, is ieder misverstand uitgesloten. De pulsoximeter kan dan bij patiënten met CO-vergiftiging veilig worden gebruikt om andere oorzaken van hypoxie, zoals een afwijkende ventilatie-perfusiedistributie of een pulmonale diffusiestoring, tijdig te onderkennen.

Wij hopen dat de opstellers van de richtlijn deze alsnog zullen willen aanpassen.