Recidiverende suïcidepogers: hulp blijven aanbieden

Ede, augustus 2004,

Na zijn bijdrage over de genetisch bepaalde oorzaken van mentale retardatie (in plaats van de vaak gesuggereerde asfyxie)1, schrijft collega Tuerlings nu een bijdrage vanuit de psychiatrie over suïcidale patiënten (2004:1521-3). Het lijkt mij aardig een poging te doen om een link tussen beide artikelen te leggen. Patiënt B voltooit haar middelbare-schoolopleiding niet, lijdt aan een beeld dat wordt beschreven als een ‘borderline’-persoonlijkheidsstoornis (BPS) na seksueel misbruik in de vroege jeugd en lijdt onder haar primaire infertiliteit. Nu is mijn ervaring dat seksueel misbruik een belangrijke oorzaak kan zijn van BPS, maar ook het tripel-X(47XXX)-syndroom kan deze samenhang verklaren. Bij dit syndroom ziet men over het algemeen niet veel, maar toch beduidend meer psychopathologische afwijkingen dan bij controlepersonen.2-4

‘Wat heb je daar nu aan, om dat te weten?’ is vrijwel standaard de vraag wanneer dergelijk onderzoek aangevraagd zou kunnen worden. Een goede vraag, want de middelen zijn schaars en ‘bezint eer ge begint’. Deze diagnose kan een aantal consequenties hebben bij verder lichamelijk, onder andere endocrien, onderzoek. Verder zijn er patiënten die graag willen weten waarom zij anders zijn dan anderen en dat is een vraag die een heel mensenleven lang kan spelen. In de psychiatrische/psychotherapeutische behandeling, is mijn ervaring, kan een oorzakelijke diagnose helpen door het versterken van cognitieve strategieën in individuele gesprekken, maar zeker ook in relatiegesprekken. Je hebt er zelf toch niet voor gekozen, om met drie X-chromosomen op de wereld te komen? Bovendien bieden deze gesprekken de gelegenheid contact te leggen met lotgenoten, om daaraan steun te beleven. Er is echter ook een keerzijde. In een relatie of in het zelfbeeld kan een rouwperiode optreden met moeilijk in te schatten consequenties. De hoop op genezing kan bij een etiologische diagnose een steunende illusie zijn. De kans op herstel bij een chromosomale oorzaak is gering. Bij het begeleiden van dit proces hebben klinisch genetici en hun medewerkers ook de nodige ervaring.

Apeldoorn, september 2004,

Met veel belangstelling hebben wij de klinische les van de collegae Tuerlings et al. gelezen (2004:1521-3). Het is beslist te waarderen dat de auteurs benadrukken om toch vooral iedere suïcidepoging, ook het zoveelste recidief, serieus te blijven nemen en te blijven zien als een ‘smartekreet’ van de patiënt. Dat wil zeggen als een signaal dat er grote problemen zijn, die je als hulpverlener niet mag negeren vanuit irritatie, of vanwege de machteloosheid die de patiënt door de suïcidepoging of -wens op je overdraagt. Het is goed dat zij door uit te weiden over wat bij een psychiatrisch onderzoek allemaal naar voren kan komen, de betrokken artsen en hulpverleners attenderen op de verscheidenheid aan problemen en de ernst ervan, die achter een dergelijke suïcidepoging kunnen liggen. Tot slot is het ook te waarderen dat zij daarbij de lezers de ogen proberen te openen voor de verschillende interactionele componenten die een rol spelen bij de opvang en de omgang met deze patiënten.

Toch willen wij een kanttekening plaatsen bij het artikel. Wij zijn het oneens met de suggestie die eruit naar voren komt dat deze patiënten niet alleen ernstig ziek zijn, maar ook intensieve, mogelijk zelfs langdurige klinische behandeling nodig hebben. Dit is volgens ons lang niet altijd de beste keuze. Het is dan ook jammer dat in het artikel niet duidelijker is gesteld dat het verdere beleid rondom de patiënt met recidiverende suïcidepogingen sterk afhankelijk is van de aard van de problematiek. Hiermee bedoelen wij niet alleen de formele DSM-IV-as-I-classificatie, maar vooral ook bijkomende problemen op het niveau van de persoonlijkheid (DSM-IV as II) en op het niveau van de sociale context. Wanneer de hoofdclassificatie meer op as II dan op as I gelegen is, waarbij altijd contextuele factoren een belangrijke rol spelen, is er binnen de psychiatrie langzamerhand redelijke eenstemmigheid over het beleid aan het ontstaan. Hierbij wordt juist ingezet op het leggen van de verantwoordelijkheid bij de patiënt en het trachten te versterken van de eigen coping en aldus versterken van de impulscontrole.1 Hierbij kunnen ‘time-out’-regelingen en een zogenaamd ‘bed-op-recept’ een rol spelen.

Achtergrond van dit beleid is dat de context het gedrag in hoge mate bepaalt en de psychiatrische context in deze gevallen geen constructieve is. Deze vorm van behandeling, want het is wel degelijk een intensieve behandeling, heeft echter een belangrijk bijverschijnsel; vooral in de eerste fase is er namelijk wat genoemd wordt de ‘strijd voor structuur’. Het is een fase waarin het risico op een recidiefsuïcidepoging het grootst is. Het is echter een gewogen risico dat genomen moet worden om niet in een regressief en destructief traject terecht te komen. De ervaring leert dat het inslaan van de weg van meer beschermen en klinisch opnemen het suïciderisico eerder vergroot dan verkleint. In deze fase zal de betreffende patiënt dus met enige regelmaat op een afdeling voor Spoedeisende Hulp (SEH) gezien kunnen worden. Ook dan blijft het van belang om professioneel te handelen. De consultatieve psychiater heeft dan de taak om het beleid goed uit te leggen en te trachten het SEH-team gemotiveerd te houden om de patiënt inderdaad professioneel te blijven behandelen en bejegenen.