Recente ontwikkelingen in de preventieve gezondheidszorg

Amsterdam, oktober 1997,

Naar aanleiding van het verschijnen van de 2e druk van de Preventiegidsanalyseren Schaapveld en Hirasing de ontwikkelingen in de preventieve gezondheidszorg en formuleren aandachtspunten voor de komende jaren (1997:1909-12). Hierin schrijven zij over prenatale echografie het volgende: ‘Eveneens in de prenatale zorg wordt tegenwoordig wel vrijwel routinematig een echogram gemaakt, hoewel bekend is dat dit geen zit heeft en dus schadelijk is, al was het maar op financieel gebied.’ Deze opmerking wordt ondersteund met een referentie naar ijzersuppletie Wij plaatsen een aantal kanttekeningen.

Echografisch onderzoek is de beste manier om congenitale afwijkingen van de foetus te diagnosticeren en de efficiëntie van deze methode is uitgebreid gedemonstreerd. Op basis van gerandomiseerd onderzoek wordt aangeraden om gestandaardiseerd echografisch onderzoek, in het 2e trimester van de zwangerschap, te implementeren in de routinematige obstetrische zorg.1 Behalve een mogelijke samenhang tussen het ondergaan van prenatale echografie en latere linkshandigheid zijn er tot op heden geen negatieve gevolgen van echografisch onderzoek beschreven. Een causaal verband tussen echografie en maligne tumoren bij kinderen, dyslexie, gestoorde spraakontwikkeling en een laag geboortegewicht is niet aangetoond.2 Verder blijkt uit een recent onderzoek dat echografische screening kosteneffectief is.3

Met een percentage fout-positief van 5 wordt rond de 60% van alle foetussen met het Down-syndroom opgespoord door gebruik te maken van de tripeltest4 en deze test is hiermee inderdaad doelmatiger dan het in Nederland gebruikte leeftijdscriterium. Door middel van het echoscopisch meten van de ‘nuchal translucency’ in het 1e trimester van de zwangerschap wordt met hetzelfde percentage fout-positief 80% van alle foetussen met trisomie 21 opgespoord.5 In tegenstelling tot de tripeltest is deze screeningsmethode ook effectief in meerlingzwangerschappen en is een verminderde nuchal translucency tevens een bruikbare indicator voor een groot aantal congenitale afwijkingen en genetische syndromen.5 Voorts biedt echoscopisch onderzoek in het 1e trimester andere voordelen: bevestiging dat de foetus leeft, accurate bepaling van de zwangerschapsduur, vroege diagnose van meerlingzwangerschappen en vroege detectie van grote structurele afwijkingen.

De auteurs zitten er dus naast: prenatale echografie is doelmatig, niet schadelijk en kosteneffectief. Bovendien is, gelet op het detectiepercentage, een nieuwe mogelijkheid voor preventie van Down-syndroom niet zozeer het gebruik van de tripeltest, als wel de implementatie van echoscreening in het 1e trimester, in het bijzonder de meting van de nuchal translucency.

Leiden, november 1997,

Op basis van onze analyse van de literatuur zijn wij het niet eens met collega's Pajkrt en Bilardo dat routine-echografie bij alle zwangeren in Nederland een doelmatige preventieve activiteit is. Helaas is bij ons artikel een verkeerde literatuurverwijzing bij dit onderwerp terechtgekomen, hetgeen wij proberen goed te maken door hieronder enkele van de referenties te noemen waarop wij onze uitspraak hebben gebaseerd.1-3

In de Preventiegids staat letterlijk dat het nut van geavanceerde echoscopische diagnostiek op indicatie in speciale centra onomstreden is.4 Dit is echter niet het geval voor routinematige eenvoudige echoscopie in relatief onervaren handen, in het bijzonder in de eerste lijn. De routine-echoscopie is niet bedoeld of geschikt om systematisch congenitale afwijkingen op te sporen en de routine-echoscopisten zijn hier ook niet voor opgeleid. Bovendien zijn de kosten en de effectiviteit van deze vorm van bevolkingsonderzoek bij alle zwangere vrouwen onvoldoende bekend. Ook uit een onlangs verschenen commentaar over de waarde van ultrageluidsdiagnostiek bij het opsporen van het Down-syndroom blijkt dat invoering van de screening in strijd is met de principes van ‘evidence-based’ gezondheidszorg.5 Wij vermoeden dat het verschil in inzicht tussen ons en Pajkrt en Bilardo deels te wijten is aan de discrepantie tussen wat haalbaar is onder experimentele condities en wat in de praktijk van alledag kan worden verwacht. Wij handhaven dan ook onze conclusie dat routine-echoscopie niet kan worden aanbevolen als preventieprogramma.