Controversen in de preventieve gezondheidszorg. II. De preconceptionele en prenatale zorg

Nijmegen, januari 1993,

Naar aanleiding van het artikel van Schaapveld et al. (1993;64-8) wil ik graag enkele opmerkingen plaatsen. Richtlijnen over gebruik van foliumzuur ter preventie van neurale-buisdefecten staan in een schrijven van de Geneeskundige Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid de dato 20 maart 1992. Gebruik wordt beperkt tot vrouwen met een verhoogd risico, vooral vrouwen die eerder een kind met een neurale-buisdefect ter wereld hebben gebracht. Verhoogd risico bestaat echter ook indien één van de aanstaande ouders zelf een neurale-buisdefect heeft of een broer of zus van één van de aanstaande ouders of een verwant in de 2e graad van één van de aanstaande ouders (bijvoorbeeld het kind van een broer of zus) met een neurale-buisdefect is geboren. In al die situaties dient men mijns inziens de aanstaande ouders te wijzen op de mogelijkheid het verhoogde risico te verminderen door middel van foliumzuurgebruik. In tegenstelling tot wat Schaapveld et al. schrijven, wordt foliumzuurtoediening niet aanbevolen aan vrouwen die anti-epileptica gebruiken en een zwangerschap overwegen. Overigens zijn er rapporten uit zowel de V.S. als het Verenigd Koninkrijk waarin foliumzuursuppletie (0,4 mg) wordt aanbevolen aan alle vrouwen die een zwangerschap plannen.12

Voor cystische fibrose zijn in Nederland epidemiologische cijfers beschikbaar,3 en het is redelijk die te gebruiken: de natale frequentie is 1 op 3600 en dus wordt een dragerschapsfrequentie berekend van 1 op 30. Behalve de genoemde opties voor ouders die beiden drager zijn van het CF-gen, is ook gameetdonatie een alternatief.

Niet duidelijk is waarom de schrijvers de controversieelste vormen van preventie, die deels al gepraktizeerd worden in Nederland, niet noemen: de α-foetoproteïne (AFP)- en ‘triple’-screening in moederlijk serum voor respectievelijk neurale-buisdefecten en Down-syndroom.

Voor de zuiverheid van de discussie lijkt het me verder goed om niet te spreken van preventie als het gaat om prenataal onderzoek met zwangerschapsafbreking als optie, maar van interventie.

Leiden, februari 1993,

Wij danken collega Hamel voor zijn reactie en gaan graag in op zijn vragen. In onze artikelenserie behandelen wij alleen controversen in de preventieve gezondheidszorg. Preventieve programma's die volgens ons niet ter discussie staan, zijn in de Preventiegids beschreven. Daarnaast stellen wij in onze inleiding dat het aantal controversen groter is, maar dat wij ons wat betreft de preconceptionele en prenatale zorg hebben beperkt tot 8 preventieprogramma's. De α-foetoproteïne (AFP)- en ‘triple’-screening in moederlijk serum staan wel in de Preventiegids beschreven.

Hetgeen in ons artikel staat over foliumzuur komt nagenoeg overeen met het advies van de Geneeskundige Hoofdinspectie. Dat een verhoogd risico ook bestaat indien een neurale-buisdefect in de familie tot de 2e graad voorkomt, is theoretisch juist, maar het is de vraag of farmacologische suppletie van 5 mg foliumzuur per dag van minimaal 4 weken voor de conceptie tot en met de 3e zwangerschapsmaand ook doelmatig is. In de literatuur konden wij geen gegevens vinden over de incidentie van neurale-buisdefecten bij deze groep en ook niet over de effecten van een dergelijke maatregel.

Hamel heeft gelijk dat er geen consensus bestaat over het toedienen van farmacologische hoeveelheden foliumzuur aan vrouwen die anti-epileptica gebruiken en een zwangerschap overwegen. In de Preventiegids geven wij aan dat deze vrouwen moet worden aangeraden contact op te nemen met hun behandelend neuroloog of een klinisch genetisch centrum. Overigens is het mogelijk dat in de toekomst aan alle vrouwen geadviseerd zal worden om voor en tijdens de eerste 12 zwangerschapsweken dagelijks 0,4 mg foliumzuur te gebruiken. Wij zijn het met Hamel eens dat de voor Nederland beschikbare epidemiologische cijfers voor cystische fibrose redelijk bruikbaar zijn.

Ook zijn wij ons bewust van de discussie over preventie of interventie als het gaat om prenataal onderzoek met zwangerschapsafbreking. Wij zijn van mening dat de doelstelling van het onderzoek preventief van aard is en dus moet leiden tot een vermindering van de incidentie van de desbetreffende aandoening, maar dat de maatregel om dit te realiseren een interventie is.

Bilthoven, januari 1993,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van de artikelenserie van Schaapveld en anderen. De auteurs vermelden in het tweede artikel dat het controversiële karakter van het vroeg-prenataal onderzoek op antistoffen tegen rodehond berust op de volgens sommigen onvoldoende doeltreffendheid of te hoge materiële en (of) immateriële kosten in vergelijking met de opbrengst (1993;64-8). De vraag wordt gesteld of dit onderzoek bij alle zwangeren of alleen op indicatie moet worden verricht en of de interpretatie van de uitslag voldoende eenduidig is. Mede doordat de serologische analyse bij vrouwen die als kind gevaccineerd zijn moeilijk is, kan een en ander tot verwarring leiden.

Ter illustratie van het ingewikkelde karakter van preventieprogramma's wordt door de auteurs ook het hepatitis B-preventieprogramma genoemd, echter zonder verdere bespreking. Wij zijn van mening dat de problematiek bij het hepatitis B-programma toch wezenlijk anders is dan bij rubella omdat:

– met ingang van oktober 1989 het programma ‘preventie neonatale hepatitis B’ landelijk van kracht is en het dus ‘good medical practice’ is om in het bloed van zwangere vrouwen behalve de syfilisreactie en de bloedgroep-/rhesusfactorbepaling ook een hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg)-bepaling te laten verrichten;1

– onderzoekers hebben aangetoond dat routinematig screenen van alle zwangere vrouwen op HBsAg noodzakelijk is en dit onderzoek niet beperkt moet worden tot bepaalde risicogroepen;2

– ten aanzien van het serologisch onderzoek onzes inziens evenmin onduidelijkheden bestaan; een HBsAg-positieve uitslag betekent dat een vrouw een hepatitis B-infectie heeft doorgemaakt en dat er risico bestaat voor de overdracht van het hepatitis B-virus (HBV) op haar kind. Aanvullend serologisch onderzoek naar overige hepatitis B-markers zal ondubbelzinnig bevestigen of een zwangere (nog) infectieus is;

– de verticale transmissie van HBV in meer dan 90% van de gevallen tijdens de partus plaatsvindt, waardoor interventie mogelijk is. Direct na de geboorte wordt hepatitis B-immuunglobuline toegediend aan de pasgeborene van een HBsAg-positieve moeder, gevolgd door actieve immunisatie in het eerste levensjaar. Om logistieke redenen is voor de actieve immunisatie aansluiting gezocht bij de DKTP-vaccinaties op de leeftijd van 3, 4, 5 en 11 maanden. Zo kunnen bij ongeveer 95% van de pasgeborenen de gevolgen van een perinatale besmetting met HBV worden voorkomen;

– diverse onderzoekers hebben aangetoond dat de baten ruimschoots opwegen tegen de kosten van screening en vaccinatie.3

Wij zijn het met de auteurs eens dat de ‘ingewikkeldheid’ van het programma, veroorzaakt doordat op grond van een screeningsuitslag van de zwangere pas na verloop van vele maanden haar kind langdurig preventief behandeld moet worden, af en toe tot verwarring kan leiden. In het speciaal hiertoe uitgegeven GHI-bulletin staat daarom voor alle betrokkenen precies omschreven hoe gehandeld moet worden.1

In de praktijk blijken er nog vele knelpunten te zijn waardoor het bereik van de screening minder is dan gehoopt. Onderzoek naar deze knelpunten en mogelijke oplossingen is momenteel gaande.

Leiden, februari 1993,

Wij hebben er alle begrip voor dat de collega's Grosheide en Den Ouden nogmaals het belang van de hepatitis B-screening onder de aandacht willen brengen. Wij willen echter benadrukken dat de onderwerpen die wij nader beschrijven in onze artikelenserie alleen controversen in de preventieve gezondheidszorg betreffen. De vele preventieprogramma's die zinvol aan de Nederlandse bevolking kunnen worden aangeboden, staan in de Preventiegids beschreven. Dit geldt ook voor het hepatitis B-programma. De hepatitis B-screening van zwangeten en de eventuele immunisatie tegen hepatitis B van pasgeborenen hebben wij alleen in ons artikel genoemd ter illustratie van de ingewikkeldheid van sommige programma's (waar de auteurs van het ingezonden artikel het ook mee eens zijn) en niet omdat wij twijfelen aan de zin ervan.

De aanbeveling in de Preventiegids luidt dan ook: ‘Alle zwangeren dienen op hepatitis B-dragerschap te worden onderzocht; kinderen van positieve zwangeren worden passief en actief geïmmuniseerd’.