Reanimatie van een zwangere patiënt

Dames en Heren,

De relatief hoge maternale en perinatale sterfte in Nederland in vergelijking met de rest van Europa is momenteel onderwerp van aandacht. De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte heeft recent haar rapport ‘Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte’ aan minister Klink van VWS aangeboden.1 De ambitie van de stuurgroep is het aantal sterftegevallen, als gevolg van substandaard factoren in de zorg, de komende 5 jaar te halveren. Eén van de situaties waarin acute optimale zorg maternale en perinatale sterfte kan voorkomen, is een hartstilstand bij een zwangere. Bij de reanimatie van een zwangere dient rekening gehouden te worden met haar gewijzigde anatomie en fysiologie. De perimortem sectio caesarea is een onderdeel van de reanimatie van de zwangere.

Wij willen u, aan de hand van de volgende casus, de reanimatie en het belang van de perimortem sectio caesarea bij een zwangere demonstreren. Deze casus van een perimortem sectio die binnen 5 min werd uitgevoerd en waarbij moeder en kind overleefden, is naar ons weten de eerste in de Nederlandse literatuur beschreven. Wij willen een pleidooi houden voor het bevorderen van de veiligheid van de zwangere door het trainen van teams die betrokken kunnen zijn bij acute situaties in de verloskunde.

Patiënt A, een 26-jarige autochtone primigravida zonder medische voorgeschiedenis, werd bij 41 weken amenorroe ingeleid wegens serotiniteit. Patiënte kwam in partu en een amniotomie werd verricht. Onder monitoring van de intra-uteriene druk en het foetale hartritme vond augmentatie van de weeën met oxytocine plaats. Patiënte kreeg epidurale analgesie ter pijnstilling.

Bij 6 cm ontsluiting werd wegens foetale bradycardie een micro-bloedonderzoek verricht. Tijdens deze procedure verloor patiënte het bewustzijn. Wij legden haar ‘left lateral tilt’-positie en dienden haar zuurstof 15 l/min toe via een ‘non-rebreathing’-masker. Patiënte had een hoorbare ademhaling en haar saturatie bedroeg 73%. De bloeddruk was 60/40 mm Hg en de patiënte had een bradycardie. Wegens shock starten wij onmiddellijk met intraveneuze vulling. Aansluitend kreeg patiënte een hartstilstand.

Terwijl het reanimatieteam gebeld werd, begonnen de gynaecoloog en arts-assistent met de ‘Basic life support’. De anesthesioloog en het reanimatieteam namen de reanimatie binnen 3 min over en intubeerden de patiënte. Het ecg liet een asystolie zien. Patiënte kreegt adrenaline 1 mg i.v. toegediend. Daar de reanimatie niet succesvol was, begon de gynaecoloog 4 min na het begin van de hartstilstand met een sectio op de verloskamer. Tijdens deze ingreep werd de reanimatie gecontinueerd. Binnen 5 min na de hartstilstand werd een zoon geboren en overhandigd aan de gereedstaande kinderarts. Het ecg van patiënte liet nog steeds een asystolie zien. Zij kreeg nog tweemaal adrenaline 1 mg i.v. toegediend. Hierna was er sprake van een sinusritme en ‘cardiac output’ (herstel van de circulatie). Bij het opnieuw op gang komen van de circulatie ontstond massaal bloedverlies, waarbij uterotonica weinig effect hadden. Wegens de duidelijk aanwezige stollingsstoornissen werden erytrocytentransfusies, fibrinogeen, tranexaminezuur, prothrombinecomplex en vervolgens na ontdooien vers ingevroren plasma toegediend. Het massale bloedverlies maakte een supravaginale uterusamputatie op de verloskamer noodzakelijk met ondersteuning van het ondertussen gearriveerde operatieteam. Tijdens deze ingreep was er kortdurend sprake van ‘pulseless electrical activity’ (polsloze elektrische activiteit; een niet-defibrilleerbaar ritme) en werd de reanimatie hervat. Patiënte kreeg opnieuw tweemaal adrenaline 1 mg i.v. en 1 mg atropine i.v. toegediend. Patiënte werd, 1 h na het optreden van de hartstilstand, met ondersteuning bestaande uit beademing, inotropica en sedatieve analgesie naar de afdeling Intensive Care gebracht.

Gezien het klinische beloop leek een vruchtwaterembolie de meest waarschijnlijke onderliggende oorzaak van de problemen. Op de derde dag na de reanimatie kon patiënte worden geëxtubeerd. Op de afdeling verloskunde knapte zij zeer vlot op en was er alleen nog sprake van retrograde amnesie.

Haar zoon had een matige start met een apgarscore van 1 na 1 min, 5 na 5 min en 8 na 10 min. Na 5 insufflatiebeademingen werd hij gedurende enkele min beademd, wat leidde tot herstel van hartritme en ademactiviteit. Zijn geboortegewicht bedroeg 4630 g. 2 dagen later werd hij ontslagen van de kinderafdeling. Een echo cerebri liet geen bijzonderheden zien.

Patiënte en haar zoon werden 13 dagen postpartum ontslagen. Medisch maatschappelijk werk werd aangeboden aan patiënte en haar partner om het verwerken van de gebeurtenissen te ondersteunen. Zowel patiënte, haar zoon als partner werden meerdere malen poliklinisch vervolgd, waarbij gesprekken plaatsvonden met de betrokken gynaecoloog, arts-assistent en verpleegkundigen. De gesprekken werden ondersteund door een schriftelijk chronologisch verslag van de gebeurtenissen rondom de bevalling. Een jaar na de reanimatie ervoer patiënte vooral veel problemen met het feit dat zij niet meer zwanger kan worden als gevolg van de hysterectomie.

Beschouwing

Een hartstilstand in de zwangerschap

Een hartstilstand is een zeldzame, ernstige complicatie in de zwangerschap. De incidentie hiervan is ongeveer 1 op de 30.000 zwangeren.2 In Nederland betekent dit 6 casussen per jaar. De veranderde fysiologie en anatomie bij een zwangere,3 maken het noodzakelijk de reanimatie aan te passen ten opzichte van reanimatie bij een niet-zwangere patiënte.

Veranderde fysiologie en anatomie beïnvloeden reanimatie

Vanaf een amenorroeduur van 20 weken wordt een reanimatie negatief beïnvloed door de groeiende uterus. Bij het op de rug liggen is de V. cava bij 90% van aterme zwangeren vrijwel compleet gecomprimeerd door de vergrote uterus. Het slagvolume neemt door de afgenomen ‘preload’ af tot 30% vergeleken met een niet-zwangere vrouw.

Ook de functionele longcapaciteit neemt bij een zwangere af met 20% door hoogstand van het diafragma. Hierdoor ontstaat er sneller hypoxie. Deze situatie wordt versterkt door een toename van 20% in de zuurstofbehoefte bij een zwangere als gevolg van de aanwezige foetus. De verminderde zuurstofreserve kan leiden tot irreversibele hersenschade in 4-6 min na het optreden van een hartstilstand.

Daarnaast is het risico op aspiratie bij een zwangere vergroot door de afgenomen tonus van de gastro-oesofagale overgang en de druk tegen de maag door de uterus.4

Oorzaken van hartstilstand bij een zwangere

Een hartstilstand kan veroorzaakt worden door zowel zwangerschapsgerelateerde als niet-zwangerschapsgerelateerde oorzaken (tabel). Zwangerschapsgerelateerde oorzaken zijn onder andere pre-eclampsie, trombose, vruchtwaterembolie en intoxicatie met in de zwangerschap gebruikte medicatie zoals lokale anesthetica (vooral bij epidurale anesthesie) en magnesiumsulfaat (gebruikt als profylaxe van eclampsie).

Behandeling

Het is belangrijk een kritieke situatie te herkennen, hulp in te schakelen en onmiddellijk te beginnen met de reanimatie (figuur). Bij een zichtbaar zwangere patiënte, dat wil zeggen vanaf 20 weken amenorroeduur (fundus op navelhoogte), wordt de patiënte in ‘left lateral tilt’-positie gelegd. Hierbij gaat het om een kanteling van 15-30 graden, gebruik makend van een wig onder de rechter heup. Compressie van de V. cava wordt hiermee opgeheven. Deze positie bemoeilijkt echter het uitvoeren van de Basic Life Support. Het is ook mogelijk om de uterus manueel naar links te verplaatsen.

Snelle intubatie ter voorkoming van aspiratie en optimalisering van de ventilatie wordt aanbevolen. Mocht defibrilleren nodig zijn, dan kan bij zwangeren de standaard hoeveelheid energie gebruikt worden; deze bedraagt bifasisch 150-200 of monofasisch 200-360 joules.

Zwangere patiënten ontwikkelen sneller hypoxie dan niet-zwangeren. Indien de reanimatie niet succesvol is, dient binnen 5 min een perimortem sectio caesarea uitgevoerd te zijn. Het wegnemen van de foetus en verkleinen van de uterus zal de zuurstofconsumptie verlagen, de veneuze terugvloed naar het hart verhogen en de ventilatie vergemakkelijken. Ook kan de reanimatie nu weer in rugligging plaatsvinden, waardoor thoraxcompressies beter uitvoerbaar worden.

Een perimortem sectio caesarea zal doorgaans plaatsvinden op de locatie waar de hartstilstand optreedt. Vervoer naar een operatiekamer zou immers onnodig tijdverlies betekenen. Aangezien er bij het ontbreken van circulatie geen bloedverlies zal zijn, is er slechts een beperkt instrumentarium nodig, namelijk scalpel, klemmen, buikgazen en handschoenen. Steriliteit van de ingreep is van onderschikt belang. Een mediane onderbuiksincisie verdient de voorkeur om een maximale expositie van de peritoneale holte te verkrijgen en eventuele verlenging van de incisie mogelijk te maken wanneer ook inspectie van de bovenbuik noodzakelijk is.

Veiligheid door training

De perimortem sectio werd voor het eerst beschreven in 1986.5 Recent werd in Nederland onderzoek gedaan naar het aantal perimortem sectiones caesareae in de periode 1 augustus 1993- 1 augustus 2008. Bij 55 zwangere patiënten was er sprake van een hartstilstand; bij 12 van hen werd een perimortem sectio verricht (22%).6 De introductie van de ‘Managing obstetric emergencies and trauma’(MOET)-cursus in Nederland zorgde voor een stijging van het aantal uitgevoerde perimortem sectiones na 2003. In deze van oorsprong Engelse cursus voor gynaecologen en anesthesiologen wordt de gestructureerde aanpak van levensbedreigende aandoeningen bij zwangeren naar het ABC-principe onderwezen en getraind volgens een ‘skills and drills’-methodiek, waarbij vaardigheden niet alleen worden aangeleerd en maar ook herhaaldelijk worden geoefend.4 Bij 8 van de 12 patiënten waarbij een perimortem sectio caesarea verricht werd, was er sprake van een circulatie na de sectio, met uiteindelijk 2 maternale en 5 neonatale overlevenden. Geen van deze keizersnedes vond plaats binnen de aanbevolen 5 min.6

De reanimatie van zwangeren is onderdeel van de MOET-cursus (www.moetcursus.nl). Ook andere cursussen, zoals de ‘Pre-hospital obstetric emergencies training’ (www.poetcursus.nl), ‘Advanced trauma life support’,7 ‘Advanced life support’ en de ‘Simulatie acute verloskunde’ (www.savercursus.nl) besteden hier aandacht aan. De richtlijnen van de European Resuscitation Council onderschrijven de eerder genoemde adviezen bij een hartstilstand bij een zwangere.8

Wij stellen dat de zorg en veiligheid rondom de bevalling in Nederland verbeterd kan en moet worden. Binnen onze kliniek hebben er sinds de invoering van de MOET-cursus diverse aanpassingen plaatsgevonden. Zo is er nu op de verloskamer altijd een operatieset voor een sectio aanwezig, met scalpel, klemmen en buikgazen. Een calamiteitentraining wordt georganiseerd voor gynaecologen, arts-assistenten, verpleegkundigen en eerstelijns verloskundigen uit de regio. Daarnaast heeft ieder maatschapslid het certificaat van de ‘MOET’-cursus behaald. Naar aanleiding van deze casus is de situatie opnieuw geëvalueerd. Zo werd het ‘Basic life support’-protocol voor arts-assistenten en verpleegkundigen aangepast aan de situatie van de zwangere patiënt en wordt binnen het reanimatieteam aandacht besteed aan de locatie van de verloskamers.

Dames en Heren, deze les laat zien dat het snel en deskundig ingrijpen in een multidisciplinair verband bij een hartstilstand van een zwangere, het leven van moeder en kind kan redden. Hierbij willen wij aandacht vragen voor het belang van training van alle betrokkenen in het handelen in acute situaties. Zij dienen op de hoogte te zijn van de aanpassingen van een reanimatie bij een zwangere, en hierin adequaat getraind te zijn.

Leerpunten

• De incidentie van een hartstilstand tijdens de zwangerschap is ongeveer 1 op de 30.000 zwangeren. In Nederland betekent dit 6 casussen per jaar.

• Zwangerschapsgerelateerde oorzaken van hartstilstand zijn onder andere pre-eclampsie, trombose, vruchtwaterembolie en intoxicatie met in de zwangerschap gebruikte medicatie zoals lokale anesthetica (vooral bij epidurale anesthesie) en magnesiumsulfaat (als profylaxe van eclampsie).

• Reanimatie van een zwangere wordt bemoeilijkt door fysiologische en anatomische veranderingen zoals compressie van de V. cava in rugligging door de uterus, verhoogd zuurstofgebruik en een bemoeilijkte beademing.

• Belangrijk is een kritieke situatie te herkennen, hulp in te schakelen en onmiddellijk te beginnen met de reanimatie.

• Een zichtbaar zwangere patiënte, vanaf 20 weken amenorroe (fundus op navelhoogte), dient in zo’n situatie in ‘left lateral tilt’-positie gelegd te worden om compressie van de V. cava op te heffen.

• Bij een niet-succesvolle reanimatie dient niet geaarzeld te worden om binnen 5 min na de hartstilstand een sectio op de verloskamer uit te voeren.

• Daarom dienen op iedere verloskamer altijd instrumenten aanwezig te zijn om een perimortem sectio caesarea te kunnen verrichten (scalpel, klemmen, buikgazen en handschoenen); steriliteit van de ingreep is van onderschikt belang.

• Veilig bevallen vereist een getraind verloskundig team, ook in het omgaan met acute situaties.