Reanimatie in een groot ziekenhuis

Inleiding

Bij ziekenhuispatiënten is de kans op adem- en (of) hartstilstand vele malen zo groot als bij de gemiddelde bevolking. Tevens is bij hen de kans op vroege herkenning en behandeling groter. Dit heeft in het Academisch Medisch Centrum (AMC), evenals in vele andere ziekenhuizen, geleid tot het opzetten van een systeem, waarmee via een noodoproep in gevallen van hart- of ademstilstand een reanimatieteam gewaarschuwd kan worden.

Om inzicht te verkrijgen in zowel het functioneren van een dergelijke reanimatie-organisatie als in de mogelijkheid om nodeloos ingrijpen te voorkomen, werd gedurende één jaar onderzoek gedaan naar de resultaten van deze reanimaties.

Methode

Het reanimatieteam in het AMC bestaat uit de dienstdoende assistenten van de afdelingen cardiologie en anesthesiologie en de dienstdoende anesthesieverpleegkundige. Door middel van een speciaal nummer dat op ieder telefoontoestel vermeld is, kan direct contact verkregen worden met de telefooncentrale. Na vermelding van de plaats waar de patiënt zich bevindt, wordt via een uitsluitend voor noodoproepen te gebruiken sein het reanimatieteam gewaarschuwd. Alle gesprekken gevoerd via dit telefoonnummer worden op geluidsband geregistreerd en voorzien van een tijdcode. Op 38 plaatsen verspreid over het gehele ziekenhuiscomplex bevindt zich een verzegelde ‘crashcar’, uitgerust met een defibrillator, intubatie- en beademingsmateriaal, geneesmiddelen en infuussystemen. Behalve op afdelingen waar de patiënten worden bewaakt, is de defibrillator met een monitor uitgerust. Voor dit grote aantal lokaties is gekozen in verband met het oppervlak van het ziekenhuis en de vele liften, hetgeen tot vervoersproblemen zou kunnen leiden. Het personeel van de afdeling waar de reanimatie plaatsvindt, dient de crashcar naar de patiënt te brengen en te beginnen met hartmassage en beademing. Na de reanimatie worden de omstandigheden die voorafgingen aan de reanimatie en de bevindingen van de eerste aanwezigen en van het team op een verslagformulier genoteerd.

In het jaar 1984 werden alle bij de telefooncentrale genoteerde oproepen geanalyseerd, gebruikmakend van de beschikbare verslagformulieren en zo mogelijk de ontslagbrief van de patiënt. In sommige gevallen werd tevens de medische en (of) verpleegkundige status geraadpleegd. Helaas bleken onvoldoende gegevens beschikbaar omtrent tijdsverloop tussen ontdekking van de calamiteit en begin van de reanimatie om voor analyse te gebruiken. Op bewakingsafdelingen (intensive care-en hartbewakingsafdeling), waar bij uitstek patiënten verpleegd worden met een hoog risico aan acute levenbedreigende complicaties, werd vaak door het ter plaatse werkzame personeel gereanimeerd zonder dat hulp werd ingeroepen van het reanimatieteam. Deze gevallen zijn niet geregistreerd en niet in het onderzoek opgenomen.

De statistische berekeningen werden uitgevoerd met behulp van de ?²-toets.

Resultaten

In 1984 werd in totaal 304 maal een noodoproep gedaan. Zesmaal werd de oproep direct geannuleerd en 45 maal waren geen of onvoldoende gegevens verkrijgbaar voor verdere analyse. Van de 253 beoordeelbare gevallen bleek 27 maal een situatie te hebben bestaan waarin paniek of onnauwkeurige beoordeling van de toestand tot een oproep had geleid en waarbij geen adem- of hartstilstand bestond, maar bijvoorbeeld een vasovagale collaps. Dertien maal werd besloten van reanimatie af te zien vanwege de terminale toestand waarin de patiënt reeds tevoren verkeerde.

De analyse betreft de overige 213 reanimaties; in 98 gevallen (46) slaagde de reanimatiepoging aanvankelijk, d.w.z. er werd een min of meer stabiele situatie bereikt waarbij de patiënt een spontane circulatie had en zelf ademde of de ondersteuning nodig had van een beademingsmachine. Uiteindelijk konden 41 patiënten (19) het ziekenhuis verlaten.

Tussen de resultaten in de verschillende leeftijdsgroepen kon geen verschil worden vastgesteld (tabel 1). Bij analyse van de gegevens van een aantal afdelingen apart, bleek dat er onderling geen statistisch significant verschil in overleving aantoonbaar was (tabel 2). Een uitzondering vormde de kinderafdeling met een overleving van 57: 8 van de 10 neurologische of postoperatieve patiëntjes die gereanimeerd werden wegens ademhalingsmoeilijkheden, bij een totaal aantal van 14 gereanimeerde patiëntjes. Alle 12 patiënten met een vóór de reanimatie bekende gemetastaseerde maligne tumor overleden gedurende dezelfde opname.

Op een totaal van 213 reanimaties bestond 84 maal (39) een circulatiestilstand, 63 maal (30) een ademstilstand of ernstige hypoventilatie en bij 64 patiënten (30) een combinatie van beide; bij 2 patiënten bestond er abundant bloedverlies uit de tractus digestivus met shockverschijnselen. Van deze groepen verlieten respectievelijk 12 (14), 26 (41), 1 (1,5) en de 2 laatstgenoemde patiënten levend het ziekenhuis. De uiteindelijke overleving in de groep met een circulatiestilstand al dan niet gecombineerd met een ademstilstand bedroeg 9 en is derhalve belangrijk lager dan wanneer uitsluitend onvoldoende ventilatie bestond (p tabel 3. De patiënten die na circulatiestilstand het ziekenhuis konden verlaten, hadden, behoudens twee patiënten met een hypokaliëmie, deze stilstand als gevolg van een primaire hartziekte.

Beschouwing

In ons onderzoek konden uiteindelijk 41 van de 213 gereanimeerde patiënten (19) levend het ziekenhuis verlaten, hetgeen overeenkomt met de vermeldingen in de literatuur, waar succespercentages variërend van 10 tot 20 worden opgegeven.1-3 Van de 172 overleden patiënten was bij 115 patiënten de reanimatiepoging onmiddellijk mislukt en overleden de 57 andere patiënten later tijdens dezelfde opname. De vraag is of er categorieën patiënten zijn bij wie, om onnodig ingrijpen te voorkomen, tevoren kan worden beslist af te zien van een reanimatiepoging bij uitval van een vitale functie. Het door medisch handelen verlengen van een niet te voorkomen stervensproces is zinloos.

De meeste gegevens over de prognose van adem- en (of) hartstilstand komen uit onderzoekingen naar de resultaten van reanimatie buiten het ziekenhuis. Zo bleek dat geen van de patiënten met een asystolie of bradycardie als initieel geregistreerd ritme levend het ziekenhuis kon verlaten, in tegenstelling tot 23 en 66 van de patiënten met respectievelijk kamerfibrilleren en kamertachycardie.4 Ook het ritme en de frequentie direct na elektrische defibrillatie bleken samen te hangen met de uiteindelijke overleving. In de groepen met een hartfrequentie na defibrillatie van minder dan 60min, tussen 60 en 100min of hoger dan 100min werd een overleving van respectievelijk 5, 17 en 43 gevonden.5

Verder bleek het tijdsverloop tussen het ontstaan van de adem- of hartstilstand en het begin van de reanimatie een belangrijke factor te zijn.6 Indien dit interval korter was dan vijf minuten, overleefde 33 van de patiënten; bij de meesten van hen was de reanimatie begonnen binnen één minuut. Bij aanvang na vijf minuten bedroeg de overleving slechts 4. Ook bleek het succespercentage snel te dalen wanneer de reanimatie langer duurde dan twintig minuten.7 Hoewel deze gegevens een voorspellende waarde hebben ten aanzien van de kans op succes, worden ze pas duidelijk nadat met de reanimatiepoging is begonnen. Hierdoor zijn ze niet bruikbaar bij de beslissing wel of niet tot reanimeren over te gaan. Anderen onderzochten door middel van multivariant analyse de prognostische waarde van een groot aantal variabelen voor, tijdens en na de periode met circulatiestilstand bij 249 opgenomen patiënten.3 Evenals in onze patiëntengroep waren er geen verschillen aantoonbaar indien onderscheid werd gemaakt naar leeftijd en lokatie binnen het ziekenhuis. De mate van activiteit van de patiënt vóór opname hing nauw samen met de overleving en 98 van de patiënten die vóór opname in het ziekenhuis aan huis gebonden waren door hun ziekte, overleed. Evenals in andere onderzoekingen was een aandoening van de kransslagaders de meest voorkomende afwijking; dit gegeven op zich hing niet samen met het succespercentage.3 In hun patiëntengroep overleden alle patiënten die oligurie in de voorafgaande 24 uur, een gemetastaseerde maligne tumor, of een pneumonie hadden. Vrijwel alle patiënten (98) met een systolische bloeddruk onder de 100 mmHg in de voorafgaande 24 uur, overleden. Ook in onze groep overleden alle patiënten met een gemetastaseerde maligne tumor. De gegevens omtrent diurese en preëxistente bloeddruk waren niet volledig genoeg om bij het onderzoek te betrekken. In tegenstelling tot de observatie van Bedell et al. overleefden 5 van de 11 patiënten met een pneumonie.3

Een belangrijk verschil dat wij konden aantonen tussen de patiëntengroep die uiteindelijk het ziekenhuis verliet en de groep die overleed, betrof de aan- of afwezigheid van circulatie bij de aanvang van de reanimatie, vastgesteld door het reanimatieteam. Indien geen circulatie waarneembaar was, al dan niet gecombineerd met een ademstilstand, overleed 91 van de patiënten. Bij de geslaagde pogingen (9) in deze groep was sprake van primaire hartafwijkingen of hypokaliëmie gecompliceerd door een kamertachycardie of kamerfibrilleren, of was er een harttamponade na hartchirurgie. Tevens was de prognose van de bestaande ziekte na reanimatie niet slecht. Alle patiënten met een circulatiestilstand als complicatie van een niet-cardiale afwijking overleden. Indien alleen ondersteuning van de ademhaling noodzakelijk was, lag het overlevingspercentage aanzienlijk hoger en bedroeg 41.

Kunnen deze bevindingen en de literatuurgegevens leiden tot een beleid ten aanzien van reanimatie? Uit ons onderzoek bleek in overeenstemming met dat van Bedell et al. dat patiënten met een gemetastaseerde maligne tumor een groep vormen bij wie tevoren kan worden beslist niet te reanimeren. Bij geen andere groep bleek een dergelijke uitspraak vooraf te rechtvaardigen. Een duidelijke instructie, bekend aan verpleegkundigen die plotseling met een stervende patiënt worden geconfronteerd, is derhalve, op de genoemde uitzondering na, niet te geven. De genoemde factoren zoals de tijd tussen het ontstaan van de hart- of ademstilstand en aanvang van reanimatie, de duur van de reanimatie en de aan- of afwezigheid van circulatie kunnen wel gebruikt worden bij het beleid tijdens de reanimatie, vooral ten aanzien van de vraag of voortzetting zin heeft. In het merendeel van alle oproepen zal met reanimatie moeten worden begonnen, maar zodra er duidelijkheid bestaat omtrent de situatie zowel voor als tijdens reanimatie zal voortzetting overwogen dienen te worden.

Een aantal patiënten in het ziekenhuis dankt zijn leven aan het goed functioneren van een reanimatieteam. Ook mag de psychologische betekenis van de mogelijkheid te allen tijde hulp te kunnen inroepen niet worden onderschat. Deze vraag om hulp dient in sommige gevallen echter niet te worden gesteld en er moet van reanimatie worden afgezien, wanneer de zinloosheid van ingrijpen voorspelbaar is. Dit dient tevoren door de behandelende artsen met de verpleegkundigen te worden overlegd. Bedacht moet worden dat ook na een geslaagde reanimatie de patiënt op zijn best in dezelfde toestand verkeert als voor de reanimatie. Een aantal patiënten in onze groep had na het verlaten van het ziekenhuis ernstige neurologische restverschijnselen.

Indien besloten is een patiënt niet te reanimeren, dient dit bekend te zijn bij allen die met de behandeling van deze patiënt bemoeienis hebben, vooral bij de betrokken verpleegkundigen, en goed te worden overgedragen bij wisseling van diensten om een onnodige noodoproep door een communicatiestoornis te vermijden. Het goed functioneren van een reanimatieteam lijkt voorbehouden aan grotere ziekenhuizen waar 24 uur per dag in reanimatie geschoolde artsen en verpleegkundigen aanwezig en via een goed meldsysteem oproepbaar zijn. Ook mogen de kosten van aanschaf en onderhoud van het noodzakelijke materiaal niet worden onderschat. Onbekendheid met en ongeoefendheid in noodprocedures bij een deel van het personeel zal tot tijdverlies en uitstel van reanimatiehandelingen leiden in de belangrijke eerste minuten en hiermee mogelijk tot mislukking. Dit facet en het nodeloos reanimeren van patiënten met een tevoren al slechte prognose zullen mede de oorzaak zijn van het uiteindelijk matige resultaat in onze en andere vergelijkbare patiëntengroepen.