Reanimatie bij hartstilstand buiten het ziekenhuis

In een prospectief cohortonderzoek dat recentelijk werd gepubliceerd in JAMA werd bij patiënten die buiten het ziekenhuis een hartstilstand (‘out-of-hospital cardiac arrest’, OHCA) kregen, gekeken naar het verschil in de kans op overleving tot het moment van ontslag uit het ziekenhuis tussen het vervoer naar het ziekenhuis tijdens de reanimatie en het ter plaatse voortzetten van de reanimatie.1 Hiervoor werden gegevens gebruikt die in de periode april 2011-juni 2015 waren verzameld in 10 Noord-Amerikaanse districten in het kader van de ‘ROC Cardiac Epidemiologic Registry-Cardiac Arrest OHCA’-registratie. De onderzoekers concludeerden dat het zogenoemde ‘intra-arresttransport’ gerelateerd was aan een lagere overlevingskans dan het ter plaatse voorzetten van de reanimatie.

Uit de Amsterdamse ARREST-studie bleek eerder al dat de kans op overleving van OHCA-patiënten die tijdens de reanimatie vervoerd werden naar het ziekenhuis, aanzienlijk afneemt naarmate de reanimatietijd ter plaatse toeneemt.2 Patiënten die binnen 20 minuten vervoerd werden naar het ziekenhuis hadden de hoogste overlevingskans. Dit suggereert dat het besluit om OHCA-patiënten naar het ziekenhuis te vervoeren vroeg in het reanimatieproces gemaakt moet worden.

De Nederlandse situatie

In de richtlijn ‘Starten, niet starten en stoppen van de reanimatie’ van de Nederlandse Reanimatie Raad uit 2012 staat over het inta-arresttransport het volgende beschreven: ‘Bij persisterend ventrikelfibrilleren, PEA [polsloze elektrische activiteit] en bij patiënten onder de 16 jaar dient het transport van de patiënt naar een medisch centrum met betere therapeutische opties en diagnostische mogelijkheden vroegtijdig te worden overwogen. […] De afweging waarvoor de professionele hulpverlener wordt gesteld is de potentiële winst van de diagnostische en therapeutische mogelijkheden van het ontvangende ziekenhuis en verlies aan kwaliteit en effectiviteit van de reanimatiehandelingen gedurende het transport.’3 De richtlijn erkent dus dat het transport invloed heeft op de uitkomst van de reanimatie en stelt dat er een goede overweging gemaakt moet worden.

In Nederland was het adagium bij OHCA-patiënten jarenlang ‘stay and play’: je reanimeert ter plaatse totdat de circulatie spontaan op gang komt. De therapeutische en diagnostische mogelijkheden zijn de laatste jaren echter toegenomen, onder andere door de opkomst van extracorporele cardiopulmonale resuscitatie, waarbij de patiënt in afwachting van herstel van spontane circulatie aan een hart-longmachine wordt aangesloten. Dit wordt in Nederland in onderzoeksopzet toegepast (www.inceptiontrial.com). En er is, eveneens in onderzoeksverband, de mogelijkheid om in sommige gevallen intra-arrest een percutane coronaire interventie (PCI) te doen. Daarnaast heeft de komst en bredere toepassing van mechanische thoraxcompressie een veilige manier van transport mogelijk gemaakt.

In Nederland wordt via een sterk burgerhulpverlener- en ‘first responder’-systeem op hoog niveau reanimatiezorg geboden aan mensen die buiten het ziekenhuis een hartstilstand krijgen. Dit resulteert in een hoge overlevingskans, met goede neurologische uitkomsten.4 In tegenstelling tot de 10 Noord-Amerikaanse districten uit het onderzoek dat in JAMA is gepubliceerd, is in heel Nederland binnen gemiddeld 9 à 10 minuten een ‘advanced life support’(ALS)-team ter plaatse. Zo’n team kan bij het overgrote deel van de patiënten de belangrijkste ALS-handelingen verrichten op basis van uniforme landelijke protocollen.5 In speciale omstandigheden, zoals een reanimatie na een trauma of een reanimatie van een zwangere, drenkeling of kind, kan die zorg worden uitgebreid met de zorg die kan worden geleverd door een mobiel medisch team.

Wel of geen vervoer naar het ziekenhuis?

Als bij een patiënt met een schokbaar hartritme de circulatie niet binnen een aantal minuten spontaan op gang komt, ondanks kwalitatief goede manuele thoraxcompressies, beademing en snelle defibrillatie, kan overwogen worden om de patiënt naar het ziekenhuis te vervoeren. Als deze geavanceerde handelingen immers niet het gewenste resultaat hebben opgeleverd, kun je je afvragen of het nuttig is om diezelfde handelingen voort te zetten.

Een belangrijke vraag is welke extra behandelopties er zijn in een ziekenhuis. Tegenwoordig kunnen buiten het ziekenhuis steeds meer diagnostische en therapeutische handelingen worden verricht, zoals echografie, bloedonderzoek, trombolyse en een thoracotomie. De discussie of je een hart-longmachine naar de patiënt moet brengen of de patiënt naar de hart-longmachine is nog steeds gaande. Een andere belangrijke vraag is welke reversibele oorzaken van een hartstilstand in een ziekenhuis verholpen kunnen worden.

En als je dan besluit om de patiënt naar het ziekenhuis te vervoeren, dan moet het transport plaatsvinden onder de optimale omstandigheden. De Nederlandse Reanimatie Raad heeft een advies klaarliggen waarin mechanische thoraxcompressie wordt aanbevolen tijdens het transport.6 Hoewel niet bewezen is dat mechanische thoraxcompressie een gunstig effect heeft op de overlevingskans van een OHCA-patiënt, is het moeilijk om goede manuele thoraxcompressie op een veilige manier uit te voeren in een rijdende ambulance.

In het concept van het nieuwe landelijke reanimatieprotocol van Ambulancezorg Nederland zijn vaste keuzemomenten ingebouwd, anders dan nu het geval is. Op tijdstip 0 (T0) wordt helder en beargumenteerd gedocumenteerd of het zinvol is om de persoon in kwestie te reanimeren. Als wordt besloten om de persoon te reanimeren, wordt na 10 minuten (T10) een keuze gemaakt om de patiënt naar het ziekenhuis te vervoeren of om ter plaatse de reanimatie te voort te zetten. Die keuze is afhankelijk van een aantal factoren, naast de eerder geciteerde overwegingen uit de richtlijn van de Nederlandse Reanimatie Raad. Bij patiënten met persisterend (of eigenlijk: recidiverend) ventrikelfibrilleren en een sterk vermoeden van een acuut coronair syndroom is het logisch om te kiezen voor transport naar een centrum waar een percutane coronaire interventie uitgevoerd kan worden.7 Bij hen kan de reversibele oorzaak van de hartstilstand worden verholpen met een ingreep. Bij andere reversibele oorzaken, zoals een longembolie, intern bloedverlies, harttamponnade na een steek- of schotverwonding of een cyanide-intoxicatie, moet gekeken worden naar de beschikbaarheid van een ambulance, de reistijd en de afstand tot het ziekenhuis. Is er een mobiel medisch team in de buurt, of een ziekenhuis waar de juiste zorg geboden kan worden? Na 20 minuten (T20) wordt opnieuw een keuze gemaakt om de patiënt naar het ziekenhuis te vervoeren of om ter plaatse de reanimatie te voort te zetten.

Conclusie

Het is niet vanzelfsprekend om mensen die buiten het ziekenhuis een hartstilstand krijgen te vervoeren naar het ziekenhuis, net zoals het ter plaatse voortzetten van de reanimatie dat niet is. Een onderbouwde keuze is op zijn plaats. Door vaste keuzemomenten in te bouwen in het landelijke reanimatieprotocol wordt duidelijkheid gecreëerd. En als je dan besluit om de patiënt naar het ziekenhuis te vervoeren, dan moet mechanische thoraxcompressie worden uitgevoerd tijdens het transport. Overweeg om vaker diagnostische en therapeutische handelingen ter plaatse te verrichten. Een ambulanceverpleegkundige of medisch hulpverlener kan – eventueel samen met leden van een mobiel medisch team – heel goed een afweging maken tussen de verschillende diagnostische en therapeutische opties.