Rattenbeetziekte bij kinderen

Ziekten die worden veroorzaakt door direct of indirect contact met ratten komen wereldwijd voor. Ook in Nederland worden we geconfronteerd met deze ziektebeelden. Zo wordt ernstige leptospirose gemiddeld bij dertig patiënten per jaar gediagnostiseerd.1 Doordat specifieke symptomen ontbreken bij deze ziektebeelden, wordt de diagnose vaak met enige vertraging gesteld. Naast de vaker voorkomende Leptospira-verwekker, spelen ook andere verwekkers een rol, zoals Streptobacillus moniliformis. Om de bewustwording over deze door ratten overdraagbare ziekten te vergroten, beschrijven we het ziektebeloop van een kind met een infectie met S. moniliformis, oftewel rattenbeetziekte.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 12-jarige jongen met blanco voorgeschiedenis, werd ingestuurd voor kindergeneeskundige beoordeling op de SEH vanwege koorts, hoofdpijn en misselijkheid. Anamnestisch waren er geen alarmsignalen voor een onderliggende neurologische aandoening. De patiënt had een rat als huisdier, die eerder die dag was overleden.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een matig zieke jongen met een temperatuur van 38,7 °C, zonder verdere afwijkingen. Bij de werkdiagnose ‘virale infectie’ was er geen indicatie voor aanvullende diagnostiek. De patiënt werd naar huis ontslagen met het advies contact op te nemen bij verergering van de klachten.

Na twee dagen kwam de patiënt opnieuw op de SEH vanwege aanhoudende lichte koorts tot 38 °C en een gegeneraliseerde erythemateuze huiduitslag. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een infectieziekte – viraal, bacterieel of een door knaagdieren overdraagbare ziekte –, een auto-immuunziekte of een maligniteit. We zetten aanvullend laboratoriumonderzoek in om te differentiëren tussen de verschillende oorzaken. Daarbij was de CRP-concentratie verhoogd (142 mg/l; referentiewaarde: < 10); het bloedbeeld, de leverwaarden en de bilirubineconcentratie waren niet afwijkend. We namen de patiënt op ter observatie op de kinderafdeling met als werkdiagnose ‘virale infectie’. We namen geen bloedkweken af en zetten geen empirische antibiotische behandeling in. Een dag later was de erythemateuze huiduitslag afgenomen, de koorts verdwenen en werd de patiënt zonder verdere behandeling naar huis ontslagen.

Na twee dagen meldde hij zich opnieuw vanwege pijn aan de linker knie en de rechter elleboog. De gewrichten voelden warm aan en waren pijnlijk bij palpatie; er was geen hydrops. De CRP-concentratie was gedaald naar 27 mg/l. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan para-infectieuze artralgie, reactieve artritis, poststreptokokkenartritis en – vanwege de rat als huisdier – aan een S.-moniliformis-infectie en leptospirose. Na overleg met de medisch microbioloog namen we bloed af voor een bloedkweek en PCR-diagnostiek naar leptospirose. Vervolgens behandelden we de patiënt empirisch met amoxicilline/clavulaanzuur per os.

Drie dagen later werd in de bloedkweek S. moniliformis aangetoond, waarna we de behandeling overzetten naar ceftriaxon intraveneus gedurende 14 dagen. Hierna herstelde de patiënt volledig.

Beschouwing

De incidentie van infecties met S. moniliformis in Nederland is onbekend. In de Verenigde Staten groeit het aantal infecties met S. moniliformis, mede doordat mensen steeds vaker in aanraking komen met ratten, onder andere doordat het steeds populairder wordt om een rat als huisdier te hebben. Meer dan 50% van de besmettingen met S. moniliformis in de Verenigde Staten betreft een kind.2

De toenemend zachte winters en warme zomers dragen waarschijnlijk bij aan de groeiende populatie knaagdieren in Nederland, waardoor de infectieziekten die ratten kunnen overdragen vaker kunnen voorkomen. Ook het feit dat Nederlanders vaker naar tropische landen reizen en de toenemende populariteit van ratten als huisdier kunnen bijdragen aan een stijgend aantal infecties met S. moniliformis.

Net als een infectie met Leptospira, kan een infectie met S. moniliformis optreden zonder specifieke symptomen, wat kan leiden tot vertraging bij het vaststellen van de diagnose. Het is van groot belang om de diagnose tijdig te stellen, aangezien door ratten overdraagbare ziekten gepaard kunnen gaan met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.3,4

Rattenbeetziekte

Rattenbeetziekte wordt veroorzaakt door S. moniliformis, een pleiomorfe, gramnegatieve, staafvormige bacterie.5 Deze bacterie komt voor in de nasofarynx en op de tanden en het tandvlees van ratten. Via een beet, krab of door contact met de urine, ontlasting of speeksel van een rat kan S. moniliformis worden overgedragen op de mens. Ook kan besmetting plaatsvinden via de inname van besmet voedsel, wat bekend staat als ‘Haverhill fever’.7 Ongeveer een derde van de mensen met een S.-moniliformis-infectie zegt geen contact te hebben gehad met ratten.6

Na een rattenbeet is het risico op rattenbeetziekte ongeveer 10%. Na een incubatieperiode van minder dan tien dagen openbaart de ziekte zich bij kinderen met plotselinge koorts met een intermitterend beloop. Daarnaast wordt vaak een erythemateuze maculopapuleuze huiduitslag gezien, die spontaan verdwijnt binnen de eerste vijf ziektedagen. Bij 75% van de patiënten worden ook petechiën gezien. Artritis wordt waargenomen bij 49% van de patiënten.4

Rattenbeetziekte kan leiden tot complicaties, zoals anemie, hepatitis, nefritis, pericarditis, myocarditis, endocarditis, meningitis, pneumonie, focale abcessen en fulminante sepsis.4,5 Endocarditis is de meest beschreven doodsoorzaak, met een mortaliteit van 53%.

De diagnose ‘rattenbeetziekte’ kan worden gesteld zodra de verwekker is aangetoond. S. moniliformis kan worden aangetoond in een bloedkweek of eventueel in een focuskweek, zoals een oppervlaktekweek van de bijtwond of een kweek van synoviaalvocht of liquor.

Als behandeling van rattenbeetziekte volstaat een kuur met amoxicilline/clavulaanzuur conform het advies bij alle bijtwonden, of een ander β-lactamantibioticum. Onbehandelde rattenbeetziekte gaat gepaard met een mortaliteit van ongeveer 13%.2

Differentiaaldiagnose en diagnostiek

Bij patiënten met een koortsende ziekte die door een rat kan zijn overgedragen moet, behalve aan S. moniliformis, ook worden gedacht aan Leptospira, Yersinia pestis, lymfocytaire-choriomeningitisvirus (LCMV), Hantavirus, Francisella tularensis en Pasteurella multocida.7-9 De kenmerken van deze ziekteverwekkers staan kort beschreven in de tabel.

Verwekkers van door ratten overdraagbare ziekten

Bij onbegrepen koortsende ziekte is het raadzaam om de patiënt te vragen naar eventueel buitenlandbezoek of contact met ratten of zoet oppervlaktewater. Bij het vermoeden van een zoönose kan S. moniliformis, Pasteurella, Yersinia of Francisella worden aangetoond in een kweek van het bloed, wondvocht, synoviaalvocht of de liquor. Ook Leptospira spp. kunnen worden aangetoond in een kweek, alleen heeft de diagnostiek weinig toegevoegde waarde voor de therapie, doordat de uitslag vaak weken tot maanden op zich laat wachten. Wanneer de patiënt korter dan tien dagen ziek is, kan de diagnose gesteld worden met behulp van een PCR. Bij een ziekteduur van langer dan tien dagen is indirecte diagnostiek aangewezen (bepaling van specifieke antistoffen).10 LCMV en Hantavirus kunnen worden aangetoond met serologisch onderzoek.

Behandeling

Bij het vermoeden van een zoönose door ratten heeft empirische behandeling met een β-lactamantibioticum de voorkeur, aangezien zowel S. moniliformis als Leptospira hier erg gevoelig voor zijn. Pasteurella is iets minder gevoelig voor β-lactamantibiotica, maar reageert doorgaans ook goed op deze behandeling.

Voor niet-ernstige leptospirose en infecties met S. moniliformis of Pasteurella is doxycycline ook een mogelijke behandeloptie. Bij de aanwezigheid van een artritis of sepsis heeft een β-lactamantibioticum de voorkeur. Aangezien LCMV en Hantavirus virale verwekkers zijn, is hier geen gerichte therapie voor.

Beste collega’s, een aanzienlijk deel van de gevallen van door ratten overdraagbare ziekten, zoals de rattenbeetziekte, wordt gezien bij kinderen. Anders dan de naam suggereert, is een rattenbeet niet nodig om een infectie met S. moniliformis op te lopen. Vanwege de ernst van de ziekte en de complicaties moet rattenbeetziekte altijd overwogen worden bij koortsende ziekte na contact met ratten, in welke vorm dan ook. Om de diagnose ‘rattenbeetziekte’ te kunnen stellen volstaat een bloedkweek. S. moniliformis is zeer gevoelig voor behandeling met een β-lactamantibioticum.