'Rapid cycling' bij bipolaire stoornissen

Inleiding

Bipolaire stoornissen worden gekarakteriseerd door perioden met veranderingen in de stemming, soms depressieve, soms manische. Van de patiënten heeft 13-20 ? 4 episoden met een gestoorde stemming per jaar.1-3 De aandoening bij deze patiënten wordt aangeduid met de term ‘rapid cycling’;4 naar schatting gaat het in Nederland om 15.000 patiënten.

In dit artikel worden twee patiënten beschreven met een rapid cycling-verloop van hun bipolaire stoornis. Vervolgens wordt gekeken naar verschillen tussen patiënten met een bipolaire stoornis met en zonder rapid cycling-verloop. Tot slot worden enige richtlijnen gegeven voor de behandeling van rapid cycling-patiënten.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een vrouw van 32 jaar, die al sinds 10 jaar bekend was wegens stemmingsschommelingen, vooral depressies, werd in verband met een recidiefdepressie aangemeld voor psychiatrische behandeling. Een jaar tevoren werd tijdens een opname voor het eerst de diagnose ‘bipolaire stoornis’ overwogen toen er een periode van ontremming (hypomanie) optrad. De huisarts had 5 jaar eerder in een verwijsbrief perioden van milde ontremming vermeld. Twee jaar daarvoor was patiënte behandeld met de combinatie van amitriptyline, perfenazine en lithium ter profylaxe van depressieve episoden, maar na ongeveer 9 maanden werd deze behandeling gestaakt toen patiënte zwanger werd. Enkele maanden na de zwangerschap werd zij weer depressief en kreeg zij opnieuw amitriptyline met perfenazine en lithium. Ditmaal bleven de depressies recidiveren en werd de medicatie in verband met onvoldoende effect na een half jaar gestaakt. Vervolgens had patiënte 3 jaar geen klachten zonder medicatie. Wel kreeg zij gedurende deze periode psychotherapie. Zij wilde geen lithium meer gezien de teleurstellende ervaringen in het verleden en de last die zij had ervaren van de bijwerkingen, zoals een gewichtstoename van 10 kg.

Bij aanmelding had patiënte een depressie in engere zin met vitale kenmerken. Een inmiddels door de huisarts gestarte behandeling met mianserine werd gestaakt en zij kreeg maprotiline. Verder werden met haar steunende, structurerende gesprekken gevoerd, waaraan ook haar echtgenoot deelnam. Na enkele weken klaarde de stemming van patiënte op en werd zij hypomaan. Zij staakte hierop haar medicatie. Vervolgens werd zij weer depressief en kreeg zij opnieuw antidepressiva. Wederom ontstond er een hypomane periode. Deze cyclus herhaalde zich in de loop van 3 maanden 3 maal. Uiteindelijk werd een behandeling ingesteld met carbamazepine. Dit bleek een succes; er ontstonden geen nieuwe stemmingswisselingen meer. Al na enkele maanden gaf de echtgenoot aan ‘dat zij in geen jaren zo'n goede tijd gehad hadden’. De echtscheidingsplannen die hij had, waren van de baan; ook de dreiging zijn baan als brandweerman te verliezen doordat zijn vrouw tijdens de depressieve episoden niet alleen thuis kon zijn, was verdwenen. Na 6 jaar ging het nog steeds goed. Patiënte hield zich niet alleen met de opvoeding van haar twee kinderen bezig, maar had inmiddels ook een baan en het gezin ging op vakantie naar het buitenland, iets dat patiënte tevoren nooit had aangedurfd. Overigens was de schildklierfunctie van patiënte normaal.

Patiënt B, een 27-jarige man, was sinds zijn eindexamen atheneum bekend wegens een bipolaire stoornis. Gedurende een vakantie na zijn eindexamen ontwikkelde zich een manie waarin hij bijvoorbeeld zijn militaire dienstplichtvervulling versneld regelde. Aansluitend aan het in dienst gaan ontwikkelde zich een ernstige depressie met als belangrijk kenmerk een stupor waarvoor hij gedurende een week op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) werd opgenomen. Hij werd behandeld met haloperidol en amitriptyline. Hoewel de toestand verbeterde, bleef hij nog enige maanden somber gestemd. Desondanks werd de medicatie op zijn verzoek verminderd.

Een jaar na de opname ontstond een recidief van de manie, waarvoor patiënt behandeld werd met haloperidol; na 2 weken werd de manie gevolgd door een ernstige depressie. Er werd een behandeling ingesteld met enkel lithium, waarna het 8 jaar goed ging. Na zijn afstuderen, tijdens zijn eerste baan als volontair, werd hij opnieuw depressief. Hij vertelde 6 maanden tevoren met lithiumgebruik opgehouden te zijn, omdat het zo goed ging. Er volgde opnieuw instelling op lithium (de spiegel schommelde tussen 0,8 en 1,0 mmoll). Desondanks verergerde de depressie en werd hij zeer suïcidaal. Het antidepressivum maprotiline werd aan de medicatie toegevoegd; daarna ontwikkelde zich binnen 3 weken een manische periode, die na 2 weken opnieuw werd gevolgd door een depressie. Deze cyclus werd door patiënt in de loop van 5 maanden 4 keer doorlopen.

Nadat de lithiumdosering zonder succes was verhoogd (lithiumspiegel: 1,2 mmoll), werd ten slotte carbamazepine aan de behandeling toegevoegd. Vrijwel direct veranderde het patroon van de cyclus: de stemmingsschommelingen wisselden elkaar nog sneller af, maar de ernst van de symptomen verminderde. Patiënt had 6 weken later in het geheel geen klachten meer en dit bleef zo bij follow-up gedurende 2 jaar. De behandeling met carbamazepine werd na 6 maanden gestaakt, die met lithium gecontinueerd. Er was sprake van een normale schildklierfunctie.

Beschouwing

Klinisch beeld bij rapid cycling

Patiënten die binnen 1 jaar ten minste 4 manische en (of) depressieve episoden doormaken, lijden aan rapid cycling. De frequentie varieert van 4 tot meer dan 20 episoden per jaar en de lengte per cyclus van minder dan 24 uur tot 12 weken.156 In de literatuur worden diverse indelingen gegeven van rapid cycling naar tijd van verschijning (vroeg of laat begin), oorzaak (spontaan of geïnduceerd) en lengte van de cyclus.5

Er is geen verschil tussen patiënten met rapid cycling en andere patiënten met een bipolaire stoornis wat betreft de aard van de depressieve symptomen of de manische symptomen, de leeftijd waarop de klachten beginnen en de familie-anamnese.5 Wel lijkt rapid cycling meer voor te komen bij patiënten met een bepaald verloop van de stoornis, namelijk degenen die na een depressie manisch worden. Verder komt rapid cycling veel voor bij vrouwen van middelbare leeftijd, in de menopauze, na een bevalling of bij een schildklierdysfunctie.12 5-7

Oorzaken van rapid cycling

Rapid cycling lijkt door diverse factoren te kunnen worden geïnduceerd. Naast de mogelijke invloed van genetische factoren is alleen de invloed van antidepressiva en schildklierafwijkingen grondig gedocmenteerd.

– Familiairegenetische invloeden. Dat rapid cycling een genetische component zou hebben, kon op basis van bestudering van familie-anamnesen van patiënten met een bipolaire stoornis niet worden aangetoond. 189 Nurnberger et al. vergeleken 29 rapid cycling-patiënten uit een groep van 195 patiënten die een bipolaire of schizoaffectieve stoornis hadden met 29 controlepatiënten, dat wil zeggen patiënten zonder rapid cycling, uit dezelfde groep. Zij verzamelden gegevens van respectievelijk 179 en 189 familieleden in de eerste graad. Hun conclusie luidt dat rapid cycling bepaald lijkt te worden door bijkomende factoren die losstaan van de genetische determinanten van de bipolaire stoornis en die zich niet bij de patiënt manifesteren als specifieke genetische vulnerabiliteit voor rapid cycling.3

– Antidepressiva. De prevalentie van rapid cycling is toegenomen sinds de introductie van antidepressiva.10 Bij 28-73 van de patiënten werd een samenhang gevonden tussen antidepressivagebruik en het ontstaan van rapid cycling.79 10 Ook bleek rapid cycling te verminderen of te verdwijnen wanneer patiënten de antidepressieve medicatie werd onthouden. 9 Prospectieve longitudinale observaties bij 17 rapid cycling-patiënten bij wie de medicatie was onderbroken en vervangen door toediening van placebo bevestigden de invloed van antidepressiva. Bij 10 patiënten die prospectief gevolgd werden was rapid cycling in de tijd zonder antidepressiva afwezig, maar tijdens antidepressiva-gebruik trad het verschijnsel opnieuw op.9

– Schildklierafwijkingen. Bij niet geselecteerde patiënten met een bipolaire stoornis die langdurig met lithium worden behandeld is de prevalentie van hypothyreoïdie 6-15.11 Bij rapid cycling-patiënten is een significant hoger percentage gevonden, tot meer dan 50.91112 Zowel rapid cycling als hypothyreoïdie komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Hoewel er geen eenduidige samenhang is gevonden tussen rapid cycling, hypothyreoïdie en lithiumgebruik, zouden de bevindingen erop kunnen duiden dat een (relatieve) hypothyreoïdie bij een bipolaire stoornis een risicofactor is voor het ontstaan van een rapid cycling-verloop van de stoornis.11

– Andere mogelijke oorzaken. Behalve de diverse antidepressiva, neuroleptica, oestrogenen en tal van andere medicamenten worden ook elektroconvulsietherapie, hormonale veranderingen bij de vrouw, neurologische stoornissen en desynchronisatie van circadiane ritmen in casuïstische mededelingen genoemd als mogelijke oorzaken van een rapid cycling-verloop.513

– De ‘kindling’-hypothese. Door Post en zijn medewerkers is veel onderzoek gedaan naar het zogenaamde kindling-model.14 Van sommige vormen van epilepsie is bekend dat in het verloop van de tijd steeds geringere stimuli nodig zijn om een insult te veroorzaken. Uiteindelijk ontstaan insulten zelfs spontaan, dat wil zeggen zonder een elektrofysiologische stimulus. Dit wordt kindling genoemd. Juist bij deze vorm van epilepsie blijkt carbamazepine een effectief middel te zijn. Post veronderstelt dat het optreden van nieuwe manische of depressieve episoden bij rapid cycling-patiënten, vaak zonder duidelijke aanleiding, ook als een kindling-fenomeen kan worden beschouwd.15

Behandelstrategie bij rapid cycling

De behandeling van patiënten met rapid cycling is gecompliceerd. Een groot aantal vragen is (nog) niet beantwoord. De hierna genoemde aanbevelingen zijn dan ook meer gebaseerd op ervaringen in open onderzoek en casuïstiek dan op gecontroleerd onderzoek.

Nadat bij een patiënt met een bipolaire stoornis een rapid cycling-verloop is vastgesteld, dient overwogen te worden een medicatievrije periode in te lassen, zodat nagegaan kan worden of de gebruikte medicijnen de oorzaak zouden kunnen zijn van de rapid cycling. Vooral het gebruik van antidepressiva dient gestaakt te worden. Als primaire behandeling dient een monotherapie met lithium (of carbamazepine) geprobeerd te worden. Hoewel onderzoeksresultaten de indruk geven dat patiënten met rapid cycling relatief refractair zijn ten aanzien van lithium in vergelijking met patiënten met een bipolaire stoornis zonder rapid cycling, reageren veel patiënten goed op alleen lithium.6

In gecontroleerd en quasi-gecontroleerd onderzoek (dit laatste is onderzoek waarbij de resultaten van andere onderzoeken die vergelijkbaar van opzet zijn als externe controlegroep worden gebruikt) bleek dat ook carbamazepine een gunstig effect heeft bij patiënten met rapid cycling.6 Indien noch lithium noch carbamazepine effect heeft, wordt aanbevolen een combinatie van beide toe te passen.616 Pas als lithium èn carbamazepine onvoldoende succes hebben, lijkt het verantwoord om toch antidepressiva te geven, maar dan wel in combinatie met lithium en (of) carbamazepine.

Een ander aspect is de eventuele schildklieraandoening. De schildklierfunctie dient gecontroleerd te worden en zeker bij afwijkende laboratoriumwaarden dient toediening van schildklierhormoon overwogen te worden.111718 Volgens sommige auteurs kan schildklierhormoon zelfs effectief zijn wanneer de patiënt een normale schildklierfunctie heeft.17

Zowel bij het vaststellen van de diagnose en de mogelijk inducerende factoren als bij de behandeling kan de huisarts een belangrijke rol spelen. Aangezien het de nodige tijd kan vergen de juiste (combinatie van) medicamenten voor een patiënt te vinden, is het belangrijk dat de huisarts (en eventueel de bedrijfsarts) zo goed mogelijk op de hoogte wordt gesteld van de te volgen behandelstrategie. De patiënt kan dan ook door deze arts(en) gesteund worden en aangemoedigd worden door te gaan met de behandeling indien niet onmiddellijk het gewenste resultaat optreedt. Therapie-ontrouw kan hierdoor voorkomen worden. Ook ongewenste interacties tussen psychiatrische en somatische medicatie kunnen door een goede communicatie tussen psychiater en huisarts vermeden worden.