Samenvatting
Een 42-jarige man die werd doorverwezen naar de polikliniek Longziekten wegens reeds 2 weken bestaande hoest en koorts tot 40°C, had recentelijk 10 dagen doorgebracht in de woestijn (San Joaquin Valley, Californië). Bij lichamelijk onderzoek werden geen duidelijke afwijkingen gevonden. Radiologisch werden een infiltratieve afwijking in de linker bovenkwab van de long vastgesteld en vergrote lymfomen bij de longhilus. Bloedonderzoek liet leukocytose en eosinofilie zien. Er werd gedacht aan tuberculose en, omdat patiënt in Californië was geweest, aan coccidioïdomycose. Mantoux-test en meerdere Ziehl-Neelsen-preparaten waren negatief. De immunodiffusietest op Coccidioides immitis-antistoffen was echter positief. Tevens werd uit het sputum C. immitis gekweekt. De diagnose luidde ‘pulmonale coccidioïdomycose met eosinofilie’. Wegens toename van de longafwijkingen en eosinofilie werd behandeling ingesteld met ketoconazol. Dit is de eerste keer dat in Nederland een humane infectie met de schimmel C. immitis ook serologisch werd bevestigd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, maart 1996,
Kuipers et al. geven een goed overzicht van de epidemiologische aspecten, de symptomen en de diagnostiek van de zeldzame, in Amerikaanse woestijngebieden endemische mycose coccidioïdomycose (1996;500-2). Het is wellicht nuttig bij het gegeven therapeutisch advies nog een aanvullende opmerking te maken. Bij een dergelijke zeer zeldzame importziekte past ons bescheidenheid, en terecht conformeren de auteurs zich aan de Amerikaanse, bij grote patiëntenaantallen gepubliceerde therapeutische adviezen, waarin ketoconazol nog als middel van eerste keus genoemd wordt. Men realisere zich echter dat in deze Amerikaanse publicaties juridisch-defensieve argumenten een rol spelen; belangrijk is dat de triazolen itraconazol en fluconazol pas laat in de VS werden geregistreerd. Zowel in diermodellen als in klinische onderzoeken zijn de triazolen superieur gebleken aan ketoconazol.12 In dit licht is ook beter te begrijpen dat de Amerikanen fluconazol wél aanbevelen voor de moeilijkst behandelbare en meest bedreigende cerebrale vorm van coccidioïdomycose, waarbij de oudere middelen vrijwel altijd falen. Het zou jammer zijn als het door Kuipers et al. genoemde argument dat ketoconazol de voorkeur verdient op grond van geringere toxiciteit een eigen leven zou gaan leiden. Ketoconazol is juist aanzienlijk toxischer dan itraconazol en fluconazol.34 Het heeft soms ernstige bijwerkingen (hepatotoxiciteit, bijniersuppressie), die bij de triazolen ontbreken. Daarom is er in het algemeen geen plaats meer voor ketoconazol bij de behandeling van mycosen die gevoelig zijn voor itraconazol of fluconazol.34
Diaz M, Negroni R, Montero-Gei F, Castro LGM, Sampaio SAP. Borelli D, et al. A Pan-American 5-year study of fluconazole therapy for deep mycoses in the immunocompetent host. Clin Infect Dis 1992:14 Suppl 1:S68-76.
Stevens DA. Coccidioides immitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious disease. New York: Churchill Livingstone, 1995:2365-75.
Kullberg BJ, Wout JW van 't. Behandeling en profylaxe van gegeneraliseerde mycosen. [LITREF JAARGANG="1995" PAGINA="1436-41"]Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1436-41.[/LITREF]
Farmacotherapeutisch kompas 1996. Amstelveen: Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad, 1996.
(Geen onderwerp)
Utrecht, april 1996,
De reactie van Kullberg is een welkome aanvulling op onze beschrijving van de behandeling van niet-meningeale coccidioïdomycose. Indien uit meer klinische onderzoeken blijkt dat de effectiviteit van itraconazol bij genoemde ziekte groter is dan die van ketoconazol, zal het toxischer ketoconazol inderdaad niet meer gebruikt moeten worden.