Profylactische perioperatieve ß-blokkade ter vermindering van cardiale morbiditeit en sterfte bij risicopatiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan

Groningen, februari 2004,

Damen et al. (2004:268-75) stellen in hun conclusie dat profylactische perioperatieve β-blokkade de cardiale sterfte reduceert. De totale sterfte bestaat uit de som van cardiale en niet-cardiale sterfte en de reductie van de cardiale sterfte is alleen relevant als deze bijdraagt aan de afname van de totale sterfte. In de 8 beschreven studies over de totale perioperatieve sterfte overleden 5 van de 421 patiënten in de interventiegroep en 0 van de 344 in de controlegroep aan een niet-cardiale oorzaak. Het verschil is statistisch significant (p = 0,04). De reductie van de cardiale sterfte wordt tenietgedaan door een stijging van de niet-cardiale sterfte. De auteurs concluderen terecht dat de totale sterfte in de twee groepen niet significant verschilt. In de meta-analyse van de 3 studies die geselecteerd werden op het vóórkomen van cardiale sterfte worden geen gegevens vermeld over de niet-cardiale sterfte. In het artikel van Wallace et al.1 wordt vermeld dat 3 patiënten overleden aan een niet-cardiale oorzaak. Het verschil in totale sterfte van de meta-analyse van de 3 onderzoeken met cardiale sterfte tussen de interventie- en controlegroep wat betreft de totale sterfte (3 + 3 van 207 patiënten versus 12 van 204) is niet significant (p = 0,14). De conclusie van de auteurs over de reductie van de cardiale sterfte door profylactische perioperatieve β-blokkade is niet relevant, omdat deze teniet wordt gedaan door de toename van de niet-cardiale sterfte in de interventiegroep.

Zwolle, maart 2004,

Wij danken collega Knol voor zijn kritische beschouwing. In onze meta-analyse is de niet-cardiale sterfte in de interventiegroepen (5 van 421 patiënten) inderdaad hoger dan in de controlegroepen (0 van 344 patiënten). De p-waarde is 0,04999 als de exacte toets van Fischer wordt berekend. Overigens laat de meta-analyse zien dat de totale sterfte wel lager, maar niet significant verminderd is in de interventiegroepen (oddsratio (OR): 0,62; 95%-BI: 0,25-1,53). Dit heeft waarschijnlijk te maken met de grootte van de bestudeerde populaties.

Knol stelt dat de vermindering van perioperatieve cardiale morbiditeit door profylactische β-blokkade teniet wordt gedaan door een toename van de niet-cardiale morbiditeit. Dit lijkt ons onwaarschijnlijk omdat er in de literatuur geen studies zijn die aantonen dat het gebruik van β-blokkers gepaard gaat met een hogere niet-cardiale morbiditeit en sterfte. De UKPDS-studie, waarbij 358 hypertensiepatiënten met diabetes type 2 gedurende een periode van meer dan 10 jaar worden behandeld met atenolol, een cardioselectieve β-blokker, toonde behalve een geringe toename in gewicht geen andere complicaties.1 Met name was er geen toename in totale sterfte ten opzichte van de groep patiënten die met captopril was behandeld.

Fleischmann et al. bestudeerden recent de relatie tussen perioperatieve cardiale en niet-cardiale complicaties bij 3970 patiënten die niet-cardiale chirurgie ondergingen en vonden dat patiënten met perioperatieve cardiale complicaties ook een grotere kans hebben op niet-cardiale complicaties (gecorrigeerde OR: 6,4; 95%-BI: 3,9-10,6).2 Patiënten met perioperatieve myocardischemie hebben ook een grotere cytokinerespons en meer postoperatieve infecties, sepsis en infectiegerelateerde sterfte.3 β-blokkers verminderen de ontstekingsreactie,4 maar het is uit de literatuur niet bekend of maatregelen die perioperatieve cardiale complicaties kunnen voorkómen, ook beschermen tegen het optreden van niet-cardiale complicaties.2 5 Er zijn derhalve geen redenen om te veronderstellen dat de afname van perioperatieve cardiale complicaties de kans op niet-cardiale complicaties vergroot. Het lijkt ons waarschijnlijk dat de vermindering van perioperatieve cardiale morbiditeit ook gepaard gaat met een afname van de niet-cardiale morbiditeit in de perioperatieve periode.