Profilering van het specialisme 'gastro-enterologie' noodzakelijk

Vraag aan een willekeurige Nederlander welke medisch specialist zich toelegt op de behandeling van hart- en vaatziekten en de kans is zeer groot dat hij binnen een seconde de cardioloog noemt. Stel eenzelfde vraag over de maag-, darm- en leverziekten of spijsverteringsziekten en de kans is groot dat men – na enige bedenktijd – de internist noemt. Stap een willekeurig ziekenhuis in Nederland binnen en de route naar bijvoorbeeld de cardioloog of de internist wordt duidelijk aangegeven. Dit in tegenstelling tot de route naar een afdeling voor gastro-enterologie of maag-, darm- en leverziekten; daarnaar moet in de meeste ziekenhuizen lang gezocht worden. Deze route is er gewoonweg niet, of men komt – na enige tijd – op een endoscopie-afdeling uit.

Deze voorstelling van zaken is wellicht enigszins overtrokken, maar zeker niet in strijd met de realiteit. Met de bekendheid en de aanwezigheid van het specialisme gastro-enterologie is het in Nederland niet al te best gesteld.

Erkend specialisme

Gastro-enterologie is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met de diagnostiek en behandeling van aandoeningen van slokdarm, maag, dunne en dikke darm, pancreas, lever en galwegen en met het onderzoek naar de pathogenese van deze aandoeningen. Maag-, darm-en leverziekten komen veel voor. Zo blijkt uit een dit voorjaar door de Nederlandse Lever Darm Stichting uitgegeven rapport dat bijna 2 miljoen mensen last hebben van dergelijke aandoeningen.1 Spijsverteringsziekten staan verder in de top-tien met betrekking tot de belangrijkste klachten waarmee patiënten zich melden bij huisarts en specialist,2 en in ziekenhuizen valt ruim 10 van de aandoeningen van alle opgenomen respectievelijk geopereerde patiënten in deze categorie.3 Alle reden dus om het specialisme gastro-enterologie een belangrijk aandeel in de medisch-specialistische zorgverlening toe te schrijven.

Specialisten

Ondanks de omvang van de gastro-enterologische problematiek en ondanks het feit dat de gastro-enterologie binnen de cluster van de internistische specialismen een van de oudste specialismen is, zijn er zowel absoluut als relatief weinig erkende gastro-enterologen.4 Vink geeft in zijn publikatie aan dat het specialisme ‘gastro-enterologie’ in het jaar 1913 is ingesteld. Het deelspecialisme ‘longziekten en tuberculose’ dateert van nog eerder, namelijk 1908, terwijl ‘cardiologie’ (1934), ‘reumatologie’ (1948) en ‘allergologie’ (1957) geruime tijd later zijn ingesteld.

Onder ‘erkende gastro-enterologen’ worden gastro-enterologen verstaan die als zodanig zijn ingeschreven in het specialistenregister van de Specialisten Registratie Commissie. Uit tabel 1 blijkt dat het specialisme gastro-enterologie met 64 erkende beroepsbeoefenaren binnen de cluster van internistische specialismen zelfs het op één na kleinste specialisme is, terwijl cardiologie en longziekten de grootste specialismen binnen de internistische cluster blijken te zijn.

Een omvangrijke patiëntenproblematiek tegenover een gering aantal erkende beroepsbeoefenaren kan slechts tot één conclusie leiden, namelijk dat ook andere medisch specialisten op dit terrein werkzaam zijn. En het zal geen verbazing wekken dat dit binnen de internistische cluster dan met name specialisten zijn uit het ‘moederspecialisme’ inwendige geneeskunde.

Uit tabel 2 valt af te leiden dat wat betreft de patiëntenzorg bij een geselecteerde groep van gastro-enterologische patiënten in de jaren tachtig weliswaar het aandeel van het specialisme ‘gastro-enterologie’ als enige van de 4 onderscheiden specialismen is toegenomen, maar ook dat het om een gering aantal patiënten en om een klein aandeel gaat. Het overgrote deel van de patiënten met maag-, darm- en leveraandoeningen wordt namelijk onderzocht en behandeld door een internist die

– een volledige opleiding heeft gevolgd met daarenboven nog een volledige gastro-enterologische opleiding, maar die zich niet heeft laten registreren als gastro-enteroloog, of die

– een volledige opleiding heeft gehad, waaronder een stage van 6 maanden in de gastro-enterologie, of die

– een volledige opleiding heeft gehad zonder de stage gastro-enterologie.

Het behoeft geen betoog dat er een kwalitatief verschil bestaat tussen de aangeduide 3 groepen verschillend opgeleide internisten. Een internist kan namelijk een volledige, een gedeeltelijke ofwel geen opleiding in de gastro-enterologie hebben genoten. Met een erkende gastro-enteroloog kan zich alleen een internist meten die een volledige opleiding in de gastro-enterologie heeft gevolgd met een verplichte training in endoscopische onderzoeken en behandelingen. Over de omvang van deze groep internisten bestaan geen exacte gegevens. De Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie telt ruim 80 internist-leden en naar schatting zijn ruim 20 van hen volledig op het gebied van de gastro-enterologie werkzaam.

Slechte spreiding

Niet alleen is er sprake van een gering aantal erkende gastro-enterologen, maar bovendien zijn deze grotendeels in het westen van het land – de randstad – werkzaam. Momenteel werken 2 van de 3 als gastro-enteroloog werkzame internisten in de randstad. Opmerkelijk is dat dit beeld van ongelijke verdeling nauwelijks verandert wanneer de als gastro-enteroloog werkzame internisten zich zouden laten registreren als gastro-enteroloog. Dit betekent dat in de rest van Nederland de gastro-enterologische patiënten in de tweede lijn vrijwel uitsluitend door andere medisch specialisten, veelal internisten, gezien en behandeld worden. De concentratie van de gastro-enterologen in met name het westen van ons land hangt hoofdzakelijk samen met de aanwezigheid aldaar van de meeste van de academische ziekenhuizen. Op een enkele uitzondering na vervullen deze ziekenhuizen een duidelijke speerpunt-functie op gastro-enterologisch gebied. Dit blijkt ook uit het feit dat 5 van de 6 opleidingsinstellingen voor gastro-enterologie academische ziekenhuizen zijn en dat in deze regio's voor deze functie duidelijk sprake is van zogenaamde bovenregionale patiëntenstromen.9

Wellicht ten overvloede merken wij op dat dit niet betekent dat in de algemene ziekenhuizen de gastro-enterologische functie geheel ontbreekt. In enkele grotere algemene ziekenhuizen (> 600 bedden) is dit door de aanwezigheid van één of meerdere erkende gastro-enterologen zeker niet het geval, maar in het merendeel van de algemene ziekenhuizen (90) nemen internisten de behandeling van de gastro-enterologiepatiënten voor hun rekening.

Substitutie

De gastro-enterologie heeft de laatste 25 jaar een hoge vlucht genomen, met name door de ontwikkeling van de gastro-intestinale endoscopie. Deze nieuwe techniek heeft ervoor gezorgd dat sneller en effectiever diagnoses gesteld kunnen worden, dat via endoscopen behandelingen uitgevoerd kunnen worden waarvoor vroeger operaties nodig waren en dat er een beter inzicht verkregen is in de pathogenese van de verschillende aandoeningen. Door dit betere inzicht en de toegenomen kennis van de pathofysiologie is het mogelijk geworden nieuwe medicamenteuze therapieën te ontwikkelen, die op hun beurt tot verstrekkende veranderingen in de patiëntenzorg hebben geleid. Zo worden thans praktisch alle ulcera ventriculi et duodeni poliklinisch en niet meer klinisch of operatief behandeld. Galwegstenen worden tegenwoordig tijdens een 24-uursopname endoscopisch behandeld en niet meer chirurgisch. Enerzijds vindt een toenemende verschuiving van klinische naar poliklinische onderzoeken en behandelingen plaats, anderzijds treden duidelijke verschuivingen op tussen de gastro-enterologie en andere specialismen (heelkunde, radiodiagnostiek).

Van super- naar basisspecialisme

Stellig heeft de gastro-enterologie, als erkend specialisme onder de internistische specialismen, zich in Nederland tot op dit moment nog niet die plaats kunnen verwerven die door specialismen als ‘cardiologie’ en ‘longziekten’ wel bereikt is. Is de status van laatstgenoemde twee specialismen de afgelopen jaren er meer en meer een geworden van ‘centrumspecialisme’ naar ‘basisniveau-specialisme’, de gastro-enterologie heeft de status van ‘top- of superspecialisme’ nog steeds en zal deze, mede door het geringe aantal erkende beroepsbeoefenaars en door duidelijke overlappingen met het veel grotere specialisme ‘inwendige geneeskunde’, de komende jaren waarschijnlijk ook niet zomaar kwijtraken.

Toch behoort bij ‘gastro-enterologie’ een identieke ontwikkeling als bij ‘cardiologie’ en ‘longziekten’ tot de mogelijkheden. Het specialisme betreft immers een omvangrijke, goed af te bakenen patiëntengroep, waarvan verwacht kan en mag worden dat deze zich de komende jaren steeds mondiger en kritischer ten aanzien van de kwaliteit van de gezondheidszorg zal gaan opstellen. Dit ligt trouwens in de lijn van de denkbeelden van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, dat in een eind mei verschenen nota kwalitatief goede zorg omschreef als zorg die:

– beantwoordt aan de reële behoeften van de patiënt,

– inhoudelijk van goed niveau is,

– doelmatig wordt verleend en

– patiëntgericht wordt verleend.

Voor zover dit nu al niet gebeurt, zullen ziekenhuizen in toenemende mate streven naar een meer markt- en klantgerichte benadering, waarbij duidelijkheid omtrent de aard en de omvang van het aan te bieden functiepakket essentieel is. De invoering van de ‘functionele budgettering’ (FB) in 1988 heeft daartoe ook reeds bijgedragen. Ziekenhuisdirecties willen graag over één of meerdere erkende gastro-enterologen beschikken. Het budget van een functieplaats ‘gastro-enterologie’ is namelijk in dit FB-systeem 2 maal zo hoog als dat van een functieplaats ‘inwendige geneeskunde’.

Kwaliteit voorop

Zoals reeds aangegeven gaat het om de kwaliteit van zorg; hierop zal het beleid op macro-, meso- en microniveau primair moeten worden afgestemd. Voor de gastro-enterologie zal dit consequenties hebben wat betreft mankracht, opleidingscapaciteit, endoscopiefaciliteiten et cetera, waarbij het kostenaspect zorgvuldig bewaakt zal moeten worden.

De commissie Nederlandse Maag-darmartsen ziet de specialistische zorg voor patiënten met maag-, darm- en leverziekten in ieder geval alleen gewaarborgd wanneer de volgende punten in het beleid worden verwerkt:

– Een duidelijke profilering van de gastro-enterologie als zelfstandig deelspecialisme, vergelijkbaar met de deelspecialismen ‘cardiologie’, ‘longziekten’ en ‘reumatologie’.

– De incorporatie van de gastro-enterologie in de gezondheidszorg; dit specialisme dient niet langer gezien te worden als een superspecialisme.

– Het in toenemende mate aanstellen van erkende gastro-enterologen in algemene ziekenhuizen.

Om dit beleid uit te kunnen voeren is de komende jaren in ieder geval een uitbreiding van het aantal gastro-enterologen noodzakelijk, hetgeen door het huidige stramien van de Richtlijnen Wet Ziekenhuisvoorzieningen op z'n zachtst gezegd ernstig bemoeilijkt wordt. Nu reeds is het aantal gastro-enterologen bij gebruik van de norm van 1 functie-eenheid per 592.000 inwoners ouder dan 15 jaar reeds bijna 25 boven het toegestane aantal gelegen. Bij deze norm kunnen vele kanttekeningen geplaatst worden. Dit blijkt ook uit een onlangs verschenen rapport over de gastro-enterologie.10 Zo is bij de opstelling van de norm geen rekening gehouden met de ongelijkmatige verdeling van de erkende gastro-enterologen over het land, is nauwelijks rekening gehouden met de grote verwevenheid met de inwendige geneeskunde en is op geen enkele wijze rekening gehouden met toekomstige medische ontwikkelingen, laat staan dat er sprake is van een reële behoefteraming.

In dit licht zal het duidelijk zijn dat het voor het specialisme ‘gastro-enterologie’ van het grootste belang is om tot een goede profilering van het vakgebied – en dan met name in relatie tot dat van de inwendige geneeskunde – te komen. Vragen omtrent de problematiek van de taakafbakening moeten daarbij wederzijds niet ontweken worden. Hier ligt een belangrijke taak voor de wetenschappelijke verenigingen.

Ten slotte hebben ook de diverse patiëntenorganisaties op dit terrein belang bij deze ontwikkeling. Het gemeenschappelijke doel is immers te komen tot een betere aanpak van de problemen van mensen met ziekten van het spijsverteringsstelsel.