Proefkonijntjes

Zijn er klinisch relevante onderzoeksvragen te verzinnen waarop slechts dokters uit één ziekenhuis het antwoord kunnen geven? Die vraag kwam bij me op toen ik het artikel las over geneesmiddelenonderzoek bij kritisch zieke kinderen (A8824). Verreweg de meeste RCT’s (82%) bij deze kinderen werden in éénziekenhuis uitgevoerd. Op voorhand kan ik me al niet voorstellen dat uit een dergelijk onderzoek bruikbare antwoorden komen. Hoe reproduceerbaar en generaliseerbaar zullen deze onderzoeken zijn? En als er al geen bereidheid van collega’s is om aan het onderzoek mee te doen zal de neiging om de resultaten te omarmen ook niet erg groot zijn. Waarom is de kwaliteit van die RCT’s op kinder-IC’s zoveel slechter dan vergelijkbare studies bij volwassenen?

Uit een meta-analyse van 248 studies bleek dat de meesten veel te klein waren, wat logisch is als de studie zich niet verder uitstrekt dan het eigen ziekenhuis. Bij 30% van de studies was zelfs de uitkomstmaat niet gedefinieerd. Als die wel was beschreven, was dat meestal een intermediaire en niet een voor het kind relevante.

Maar liefst een derde van de gepubliceerde RCT’s op de kinder-IC werd gestaakt voordat de benodigde aantallen waren ingesloten. Hoe leg je dat uit aan kinderen en ouders die wel meededen? Niet alleen is de kwaliteit van onderzoek bij kritisch zieke kinderen onder de maat, ook aan kwantiteit ontbreekt het. Er wordt relatief veel onderzoek gedaan naar minder ernstige aandoeningen. Begrijpelijk, maar ook ernstig zieke kinderen moeten de beste behandeling krijgen en die komt er niet als je alleen maar roept dat de omstandigheden zo moeilijk zijn bij kinderen. Er is vrijwel altijd een ouder die toestemming kan geven.

Ook hier valt nog wel het een en ander te leren van het wetenschappelijk onderzoek bij volwassenen, waar onderzoekers veel meer ervaring hebben bij het insluiten van zeer ernstig zieke patiënten die niet of nauwelijks toestemming kunnen geven. Recent werd een grote studie bij patiënten met een acuut hartinfarct uitgevoerd (HEAT-PPCI) waarin pas na de acute fase toestemming werd gevraagd. Slechts een enkeling bleek dit niet te willen. Ook Tromp en de Wildt wijzen op het alternatief van de uitgestelde consent dat in Nederland nauwelijks wordt toegepast (A8874, en zie ook Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2057-61). METC’s kunnen een grote rol spelen bij de kwaliteitsverhoging van wetenschappelijk onderzoek met kritisch zieke kinderen. Ze moeten de monocentrische studies veel kritischer bekijken want de kans dat daar iets bruikbaars uitkomt is zeer klein. Wat de alternatieven voor de traditionele ‘informed consent’ betreft zouden METC’s veel meer de helpende hand kunnen bieden en onderzoekers daarop wijzen. Kinderen behandelen met interventies waarvan we helemaal niet weten hoe ze uitpakken, kan niet. Die verdienen beter. Het zijn geen proefkonijntjes.