Procedurele sedatie en analgesie met lachgas bij kinderen op de SEH

Welke techniek?

Procedurele sedatie en analgesie (PSA) met lachgas is een nieuwe vorm van sedatie voor angstige of pijnlijke kinderen op de SEH in Nederland. Lachgas (scheikundige naam: distikstofmonoxide) is een verbinding van zuurstof en stikstof met de formule N₂O. Het gas wordt via een mondkapje ingeademd en vereist geen intraveneuze toegang. De werking is niet geheel duidelijk, maar berust deels op inhibitie van de N-methyl-D-aspartaam(NMDA)-glutamaatreceptor.

Op de SEH gebruiken we een mengsel van lachgas (50%) en zuurstof (50%). In deze lagere concentratie zorgt lachgas voor pijnstilling (analgesie) en angstvermindering (anxiolyse), maar blijft er wel continu verbaal contact mogelijk met de patiënt. Bovendien heeft het gas in deze concentratie geen invloed op de respiratie en circulatie en blijven de luchtwegreflexen intact. Sedatie met lachgas kan wel leiden tot aspiratie, maar omdat de luchtwegreflexen intact blijven is het risico hierop afgenomen. Hierdoor is het gebruik van lachgas bij uitstek geschikt voor kinderen op de SEH.1

In ons centrum krijgt het kind het lachgas toegediend door een SEH-arts die getraind is als lachgas-praktijkspecialist. Na instructies aan zowel het kind als de ouder of ouders wordt de patiënt aangesloten op de monitor, waardoor de hartslag en zuurstofsaturatie geobserveerd kunnen worden. Hierna dient de arts het lachgas-zuurstofmengsel toe. Lachgas werkt circa 4 min na het begin van de toediening en is na eenzelfde tijd weer uitgewerkt. Na afloop van de procedure krijgt de patiënt nog 5 min 100% zuurstof toegediend om diffusiehypoxie te voorkomen, waarna geen monitoring meer noodzakelijk is en de patiënt direct naar huis toe kan.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Jaarlijks worden naar schatting 200.000 kinderen (0-18 jaar) na een ongeval behandeld op een Nederlandse SEH; drie kwart van hen is jonger dan 13 jaar.2 Deze grote groep kinderen heeft een groot scala aan klachten, die variëren van buikpijn tot snijwonden en fracturen. Behandeling van deze, vaak angstige, kinderen kan leiden tot veel stress en ongemak bij zowel de patiënt en diens ouders als de hulpverlener.

Voorheen hadden angstige, niet-coöperatieve kinderen regelmatig PSA met midazolam nodig of zelfs behandeling onder propofol op de operatiekamer. Deze twee behandelmethoden hebben echter nadelen die het gebruik ervan onaantrekkelijk maken, zoals een lange wachttijd voordat daadwerkelijke behandeling plaats kan vinden, bijwerkingen, noodzaak tot intraveneuze toegang en tot nuchter zijn, en laattijdige effecten. Het gevolg hiervan is dat een substantiële groep angstige kinderen procedures ondergaat zonder sedatie. Beide opties zijn onwenselijk voor de patiënt.

Welke indicaties?

Het grote verschil met het gebruik van bijvoorbeeld intranasaal fentanyl is dat lachgas ook werkt als anxiolyticum en dus met name geschikt is voor angstige kinderen. Deze vorm van sedatie kan dan ook gebruikt worden voor nagenoeg elke procedure waarbij kinderen angstig zijn en waarbij verwacht wordt dat enkel de inzet van technieken van psychologische gedragsbeïnvloeding tekort zal schieten. Veelvoorkomende voorbeelden uit de dagelijkse praktijk waarin lachgas wordt gebruikt, zijn een venapunctie, het plaatsen van een infuus, wonddebridement, hechten, repositie van eenvoudige fracturen en beeldvormend onderzoek bij een niet-coöperatieve patiënt. Doordat het effect van lachgas in lage concentraties met name anxiolytisch is, dient men bij pijnlijke procedures altijd tevens de standaardbehandeling te geven, zoals verdoving met lidocaïne bij een wonddebridement. Gelijktijdige toediening van sedativa is echter gecontra-indiceerd, omdat deze combinatie een nadelig effect kan hebben op de respiratie.

Contra-indicaties voor het gebruik van lachgas zijn patiënten met een ernstige vitamine B12-deficiëntie, met ASA-klasse III/IV of bij wie een of meer lichaamsholtes zijn gevuld met gas. Lachgas kan een met gas gevulde holte namelijk aanzienlijk vergroten en dient daarom niet te worden toegepast bij patiënten met ileus, otitis media acuta, sinusitis of een pneumothorax. Tevens zijn er aanwijzingen in de literatuur dat lachgas een mogelijk teratogeen effect heeft. Alhoewel het wetenschappelijk bewijs hiervoor tegenstrijdig is, moet lachgas alleen gebruikt worden in combinatie met veiligheidsmaatregelen, zoals adequate afzuigsystemen waardoor de omstanders het gas zo min mogelijk inademen. Bovendien moet lachgas worden toegediend via een dubbelmasker waarbij het gas direct wordt afgezogen.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

PSA met lachgas kan een veilige en eenvoudige uitkomst bieden voor angstige kinderen. Kinderen die worden behandeld met lachgas, ervaren significant minder pijn en ongemak dan wanneer ze alleen pijnbestrijding krijgen, en de tevredenheid bij hun ouders is groot.3 Doordat patiënten niet nuchter hoeven te zijn, geen infuus nodig hebben en tevens bijna direct na de procedure naar huis kunnen is de belasting voor de patiënt en de SEH gering en kan PSA met lachgas laagdrempelig worden toegepast.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

In het buitenland is al uitgebreid ervaring opgedaan en de uitkomsten zijn positief. In een van de grootste gerandomiseerde studies naar het prikken van een infuus werden 70 patiënten van 6-18 jaar geïncludeerd en werd de standaardbehandeling – verdovende ‘eutectic mixture of local anaesthetics’(Emla)-crème, die bestaat uit lidocaïne en prilocaïne – vergeleken met deze standaardbehandeling plus lachgas.4 Bij kinderen die lachgas kregen waren significant minder prikpogingen nodig voor een goed lopend infuus, wat de onderzoekers duidden als een gevolg van de betere coöperatie. Daarnaast was de pijnbeleving van de kinderen significant minder en was de tevredenheid van zowel ouders als patiënt significant hoger.4 Deze resultaten zijn conform die van studies naar onder andere het effect van lachgas bij wondbehandeling of intra-articulaire injectie.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Wereldwijd gebruiken zowel artsen als niet-artsen lachgas voor lichte sedatie bij ingrepen die als pijnlijk, beangstigend of beide worden ervaren door patiënten. Doordat gebruik wordt gemaakt van slechts lichte sedatie is de algemene consensus dat ook niet-anesthesiologen deze techniek veilig kunnen toepassen. In Nederland is er een speciale cursus, ‘Lachgassedatie bij kinderen’, die gevolgd kan worden door artsen en gespecialiseerde verpleegkundigen (https://www.pe-online.org/public/index.aspx?pid=151). Deze cursus van 1 dag omvat een theoretisch gedeelte, waarin de indicaties, de contra-indicaties en een veilige toepassing worden geschoold. Daarnaast worden de praktische vaardigheden getraind.

Toekomstverwachting

Bij het gebruik van lachgas moet men rekening houden met de juiste veiligheidsmaatregelen en de mogelijk extra tijd die het kost om het kind te monitoren. Gezien de uitstekende resultaten tot dusver zal het gebruik van lachgas voor kinderen op de SEH de komende jaren waarschijnlijk toenemen.

Er zijn momenteel steeds meer ziekenhuizen in Nederland die hun personeel speciaal hiervoor trainen. Bovendien heeft de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) een voor alle SEH-artsen verplichte PSA-cursus ontwikkeld, waarin aandacht wordt gegeven aan lachgassedatie (www.psacursus.nl). Lachgassedatie is opgenomen in de NVSHA-handreiking ‘PSA door SEH-artsen’.5

Waar in Nederland?

In principe kan elk ziekenhuis dat een SEH heeft en personeel adequaat schoolt, PSA met lachgas uitvoeren bij kinderen.