Prioritering van criteria voor genetische screening, toegelicht aan de hand van de ziekte primaire hemochromatose

Nijmegen, september 2003,

De Craen et al. (2003:1442-5) lichten hun pleidooi voor prioritering van criteria voor genetische screening toe aan de hand van de ziekte primaire hemochromatose. Zij hebben uit de lijst, geformuleerd door de Gezondheidsraad in 1989 en 1996, 2 van de 12 criteria geselecteerd die volgens hen het belangrijkst zijn, te weten nummer 4 ‘Er moeten voor de deelnemers zinvolle behandelingsopties zijn’ en nummer 7 ‘Er moet een voor het doel van de screening geschikte testmethode zijn’. Zij maken op basis van eigen onderzoek en literatuurgegevens aannemelijk dat screening op de C282Y-mutatie ter opsporing van primaire hemochromatose hier niet aan voldoet. Wij onderschrijven de aanbeveling van De Craen et al. prioriteit te geven aan deze 2 criteria, maar hadden bij de toepassing daarvan op primaire hemochromatose op een drietal punten graag meer nuancering gezien.

Allereerst geven De Craen et al. aan dat voor primaire hemochromatose aan de voorwaarde van een zinvolle behandelingsmethode wordt voldaan, dat bij tijdige behandeling patiënten een normale levensverwachting hebben en dat de behandeling eenvoudig en goedkoop is, maar dat de respons van de behandeling op de klachten vaak teleurstellend is. Door bij deze laatste zinsnede de preventie van irreversibele weefselschade door de behandeling niet expliciet te vermelden, kan de lezer op het verkeerde been worden gezet en de patiënt met ijzerstapeling ten onrechte een geïndiceerde behandeling worden onthouden. Daarbij komt dat de bespreking van de effectiviteit van behandeling van hemochromatose in het stuk verwarrend is. Beter was het geweest het woord ‘vroegtijdig’ toe te voegen aan de kop: ‘Bepalen van de effectiviteit van (vroegtijdige) behandeling’.

Onze tweede opmerking betreft de evaluatie van criterium nummer 7, te weten ‘Er moet een voor het doel van de screening geschikte testmethode zijn’. Wij zijn van mening dat ook gebruik kan worden gemaakt van een fenotypische testmethode om een genetische ziekte op te sporen. Is zo beschouwd screening met behulp van bloedijzerparameters ter opsporing van primaire hemochromatose ook ongeschikt?1

Daarnaast geven de auteurs in de beschouwing van hun betoog het belang aan van de definitie van een bevolkingsgroep waarbinnen de basiscriteria onderzocht dienen te worden. Hier wordt hun theorie niet toegelicht aan de hand van primaire hemochromatose. Hierdoor wordt onzes inziens de lezer de nuancering onthouden van het bestaan van de mogelijkheid van zowel casedetectie als preventieve screening op primaire hemochromatose van een hoogrisicopopulatie, waaronder met name families met HFE-gengerelateerde hemochromatose.1 2 Dit wordt geïllustreerd door enkele actuele ontwikkelingen. Zo is er de door ZonMw gefinancierde 2-jarige multicentrische studie, die de relatie tussen genotype en fenotype in Nederlandse families met HFE-gerelateerde hemochromatose onderzoekt. De resultaten van deze studie worden eind 2004 verwacht. Daarnaast bestaat er het pleidooi van het College van zorgverzekeringen voor een landelijke familiescreening op ijzerstapelingsziekte.3

Het gevaar van het gebruik van een ziektebeeld ter toelichting van beleidsmatige criteria is dat het ziektebeeld zelf eenzijdig wordt belicht. Zonder de hoofdboodschap van De Craen et al. geweld te willen aandoen, hopen wij met het bovenstaande een aanvulling te hebben gegeven en te hebben laten zien dat andere vormen van screening ter opsporing van primaire hemochromatose wel geschikt kunnen zijn en potentieel gezondheidswinst opleveren.

Leiden, september 2003,

Collega's Jacobs et al. onderschrijven onze aanbeveling om binnen de richtlijnen voor genetische screening prioritering aan te brengen. Over primaire hemochromatose maken zij drie opmerkingen. Ten eerste, bij patiënten met ijzerstapeling kan irreversibele weefselschade worden voorkomen door vroegtijdige behandeling. Dit is in feite een andere verwoording van de voorwaarde dat een effectieve behandeling van de te screenen aandoening bekend moet zijn. Ten tweede melden zij dat er ook gebruikgemaakt kan worden van een fenotypische testmethode om een genetische ziekte op te sporen. Dit is een interessante optie waarvan de voor- en nadelen op een juiste manier tegen elkaar moeten worden afgewogen. In ons artikel hebben wij de prioritering van genetische screening aan de orde gesteld. De gevolgde redenatie is hier deels wel en deels niet op van toepassing. Ten derde merken de auteurs op dat screening van hoogrisicopopulaties, waaronder families met HFE-gerelateerde hemochromatose, eventeel wenselijk zou kunnen zijn. Alhoewel het aannemelijk lijkt dat binnen families met hemochromatose de penetrantie hoog is, zal ook hier eerst bepaald moeten worden of dat daadwerkelijk zo is, alvorens tot screenen over te gaan. De uitkomsten van de lopende Nederlandse studie zullen hopelijk antwoord geven op deze belangrijke vraag.