Primaire longtuberculose: meer dan een 'griepje'

Zie ook de artikelen op bl. 49, 59, 61, 66 en 80.

Dames en Heren,

Tuberculose is tegenwoordig in Nederland meestal het gevolg van een aërogene besmetting. Wanneer tuberkelbacteriën de alveoli bereiken, veroorzaken ze daar een geringe lokale ontsteking, die vaak op de thoraxfoto niet als zodanig is te vinden. Er kunnen ook één of meer kleine haardjes perifeer in de long ontstaan (primaire haard(en)). De specifieke afweer komt langzaam op gang in de vorm van een cellulaire immuniteitsreactie. Als gevolg daarvan kunnen we vergrote hilusklieren zien, die samen met de primaire haard, het primaire complex genoemd worden.

In het merendeel van de gevallen zal de infectie de patiënt niet of nauwelijks ziek maken, doch hoogstens wat griepachtige verschijnselen veroorzaken, en zal de betrokkene spontaan herstellen. Onder de oudere bevolking (> 55 jaar) vinden we nog velen met een positieve tuberculinereactie op ‘purified protein derivative’ (PPD) en soms een oud primair haardje en (of) kalk in de hilus als bewijs van een vroeger doorgemaakte besmetting, zonder dat zij zich daarvan bewust zijn. Wel herinneren zij zich vaak contacten met tuberculosepatiënten in de directe omgeving.

Was vroeger primaire tuberculose een ziekte van jonge kinderen, tegenwoordig kunnen we de ziekte op alle leeftijden verwachten, zelfs bij bejaarden. Vooral de jongere bevolking is voor de tuberkelbacterie ‘maagdelijk’ terrein, wat aanleiding kan geven tot de zogenaamde explosies, zoals elders in dit tijdschriftnummer wordt beschreven.1 Primaire tuberculose kan echter, vooral bij kinderen, ook aanleiding geven tot complicaties, zoals moge blijken uit de volgende ziektegeschiedenis.

Bij een jongetje van 7 maanden wordt, evenals bij zijn oudere broer en zus, bij het contactonderzoek primaire tuberculose vastgesteld (voor meer gegevens zij verwezen naar de ziektegeschiedenis van de vader, patiënt A, beschreven op bladzijde 49).1 Beide ouders hebben caverneuze tuberculose. Daarop wordt het hele gezin in Beatrixoord opgenomen; de kinderen worden medebehandeld door de kinderlongartsen van het Academisch Ziekenhuis te Groningen. Het jongetje is al 2 maanden ziek, het hoest en het lijkt daarbij soms pijn te hebben. De eetlust is matig.

Hij krijgt behalve een fruithapje, alleen borstvoeding.

Patiëntje is mager (lichaamsgewicht 6,8 kg (P₁₀) bij een lengte van 69 cm (P₉₀)). De lichaamstemperatuur schommelt rondom 38°C. Hij is lichamelijk weinig actief, hij tilt zijn hoofd nog niet op en kan niet omrollen of zitten. Ook brabbelt hij nog niet, hoewel het gehoor intact lijkt. Hij is kennelijk erg moe.

Bij auscultatie zijn verminderd ademgeruis over de rechter long en in- en expiratoir piepen te horen. Het laboratoriumonderzoek toont alleen een verhoogde bezinking van 37 mm na 1 uur. De tuberculinereactie is 11 mm. De Löwensteinkweek van nuchtere maaginhoud laat groei zien van normaal gevoelige humane tuberkelbacteriën; de uitslagen van alle directe microscopische preparaten blijven negatief.

De thoraxfoto toont een vernauwde stambronchus rechts en een atelectatisch gebied van de middenkwab. Tijdens therapie met isoniazide, rifampicine en streptomycine neemt de atelectase toe, de onderkwab wordt ten dele afgesloten en er bestaat ‘air trapping’ aldaar, omdat de ontstoken bronchus als een ventiel functioneert (figuur 1). Alsnog wordt, als vierde middel, pyrazinamide aan de behandeling toegevoegd. Als dit na 3 weken evenmin verbetering geeft, wordt tevens prednisolon (2 mg per kg lichaamsgewicht) gegeven. De streptomycine wordt na 5 weken vervangen door ethambutol. Desondanks nemen de afwijkingen op de thoraxfoto toe en er wordt bronchoscopie onder narcose verricht daar een blijvende atelectase van onder- en middenkwab dreigt te ontstaan. Men ziet een volledige obstructie van de rechter stambronchus door zwelling, kaas en granulatieweefsel. Met de excisietang wordt zoveel mogelijk weefsel verwijderd. De Ziehl-Neelsenkleuring van dit materiaal is positief ( 1), het histologische beeld past bij een tuberculeuze ontsteking: granulatieweefsel met necrose en plaatselijk zelfs verkalking!

In de loop van 5 maanden wordt de bronchoscopie wegens slechts tijdelijk resultaat een aantal malen herhaald; de toediening van prednisolon kan geleidelijk worden uitgeslopen. De antituberculeuze therapie wordt daarna nog een halfjaar voortgezet. De atelectase van de rechter onder- en middenkwab is uiteindelijk volledig verdwenen.

Hoewel dit patiëntje aanvankelijk een sterke lichamelijke achterstand had, heeft het de schade uiteindelijk snel ingehaald en aan het einde van de behandeling onderscheidde het zich niet langer van zijn leeftijdgenootjes.

Alle drie kinderen uit één gezin hadden primaire tuberculose. Het oudste kind was koortsig, ziek, moe en hangerig en in een slechte voedingstoestand. Het tweede kind had nauwelijks verschijnselen. Het jongste kind was ziek, koortsig en in slechte algemene toestand, en bij hem namen tijdens de therapie de afwijkingen aanvankelijk nog toe.

Bij primaire tuberculose kunnen sterk vergrote hilusklieren ontstaan, meestal unilateraal, soms bilateraal. Vooral bij jonge kinderen kan dit aanleiding geven tot afsluiting van de bronchus als gevolg van doorbreken van een hilusklier, waarbij de ontsteking op de bronchuswand overgrijpt. Bij genezing kan dit leiden tot stricturen. Door in zo'n geval tevens prednisolon te geven, lukt het vaak een blijvende obstructie te voorkomen. Prednisolon onderdrukt de lokale zwelling en gaat mogelijk verdere bindweefselvorming tegen, die optreedt bij genezing van deze granulomateuze ontstekingsreactie. Een lokale vernauwing van de ingang van de middenkwab kan later leiden tot het zogenaamde middenkwabsyndroom met recidiverende infecties. Indien een blijvende atelectase wordt gevreesd, is bronchoscopie geïndiceerd om zoveel mogelijk verkaasd en granulerend weefsel te verwijderen.

Bij zeer jonge kinderen moet men terughoudend zijn met bronchoscopie, daar de ingreep op zichzelf aanleiding kan geven tot reactieve zwelling van het slijmvlies en dus tot afsluiting van de bronchus. Is de bovenkwab afgesloten, dan heeft bronchoscopie zelfs geen zin, omdat de afwijking onbereikbaar is voor de paktang. In de onder- en middenkwab kan een ervaren ‘scopist’ echter goed werk verrichten.

Dames en Heren, een positieve Löwensteinkweek bij kinderen met primaire tuberculose komt niet vaak voor en duidt doorgaans op een klierdoorbraak met Ziehl-Neelsen-positief materiaal, zoals bij dit jongetje het geval was. Voor zijn omgeving zal hij niet of nauwelijks besmettelijk zijn geweest. Bij de andere kinderen konden geen tuberkelbacteriën worden aangetoond. Uiteindelijk zijn de drie kinderen zonder restafwijkingen genezen. Uit de ziektegeschiedenis van de baby blijkt eens te meer dat tuberculose toch meer is dan een ‘griepje’, hoewel een primaire besmetting veelal als zodanig wordt ervaren.