Postscabiësjeuk

Scabiës wordt veroorzaakt door een besmetting met Sarcoptes scabiei var. hominis, de mensenschurftmijt. Na bevruchting door een mannelijke mijt graaft de vrouwelijke mijt een ondiep gangetje door de hoornlaag van de huid. Het mannetje overlijdt na de bevruchting; het vrouwtje legt eitjes, elke dag een paar, terwijl ze verder graaft door de huid. De mijten leven van celvocht en lymfe, maar nemen geen bloedmaaltijd. Ze gebruiken hun speeksel om de gangetjes te graven. De mijten, hun speeksel, de eitjes en de nymfen die daaruit komen, en hun uitwerpselen veroorzaken samen een allergische reactie die resulteert in intense jeuk en huiduitslag.

De mijt kan van persoon op persoon worden overgedragen door direct huid-op-huidcontact gedurende minstens 15 minuten, zoals bij seksueel contact, of door beddengoed of kleding te delen (tabel 1).1 Scabiës komt vaak voor in situaties waarin mensen dicht op elkaar leven, zoals in studentenhuizen, kinderopvangcentra en verpleeghuizen. Naast jeukklachten, die hevig en langdurig aanwezig kunnen zijn, hebben psychosociale problemen, zoals angst voor herinfectie en schaamte met sociale isolatie als gevolg, een grote impact op de kwaliteit van leven.2

Tabel 1

Kenmerken scabiës[5]

Het is belangrijk om bij aanhoudende jeuk of toename van jeuk na behandeling van scabiës te denken aan andere oorzaken, zoals postscabiësjeuk, eczeem of een infestatiewaan. Wijt dit dus niet te snel aan een herbesmetting of onderbehandeling. Er zijn weinig aanwijzingen voor resistentie tegen de antischurftmiddelen permetrine en ivermectine.3

Patiënt A, een 23-jarige man met blanco dermatologische voorgeschiedenis, raadpleegde zijn huisarts vanwege jeukklachten die al 3,5 maanden aanwezig waren. De klachten waren in de loop van de tijd verergerd. Inmiddels belemmerden de klachten zijn slaap. De patiënt studeerde en woonde in een studentenhuis met drie huisgenoten.

Bij lichamelijk onderzoek werden enkele erythemateuze papels in de genitaalstreek gezien en multipele excoriaties. De huisarts vermoedde scabiës en behandelde de patiënt en zijn drie huisgenoten simultaan met permetrinecrème met een interval van een week. Tevens werden de hygiënemaatregelen omtrent scabiës uitvoerig besproken. De jeuk verdween aanvankelijk voor 80%, maar recidiveerde na ongeveer 4-6 weken. Ook een van de huisgenoten hield jeukklachten. Hierna besloot de huisarts de patiënt te verwijzen naar een dermatoloog.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij multipele excoriaties verspreid over het lichaam, alsmede erythemateuze papels op de handen en in de genitaalregio. Dermatoscopisch onderzoek toonde meerdere delta-tekens (‘delta signs’; figuur 1). Tijdens de anamnese werd duidelijk dat de vriendin van een huisgenoot, die ook jeukklachten had ontwikkeld, regelmatig bij hen thuis was. De patiënt, zijn drie huisgenoten, de vriendin en haar huisgenote werden nu allemaal gelijktijdig tweemaal behandeld met permetrinecrème met een tussenpoos van een week. Twee weken na de tweede behandeling was de jeuk voor 80% verdwenen. Nog eens 2 weken later had de patiënt helemaal geen jeukklachten meer. Ook alle huisgenoten, de vriendin en haar huisgenote waren klachtenvrij na de behandeling.

Figuur 1

Delta-teken

Patiënt B is een 20-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van atopisch eczeem waarvoor ze topicale corticosteroïden gebruikte. Zij werd verwezen naar de polikliniek Dermatologie vanwege therapieresistente scabiës. De patiënte en haar twee huisgenoten werden vier maanden eerder tweemaal behandeld met permetrinecrème met een tussenpoos van een week. De hygiënevoorschriften met betrekking tot scabiës werden opgevolgd. Bij de huisgenoten verdween de jeuk na drie weken. De patiënte bleef klachten houden van jeuk, zij het in mindere mate en niet zozeer meer in de nacht. Gedurende de daaropvolgende drie maanden werd de patiënte nog tweemaal behandeld vanwege het vermoeden van schurft.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij met name ter plaatse van de hals, de elleboogplooien en de handen matig-scherpbegrensde erythematopapulosquameuze afwijkingen met enige lichenificatie. Dermografisme was positief. Bij nauwkeurige inspectie, ook met behulp van dermatoscopie, zagen wij geen gangentjes of andere aanwijzingen voor scabiës. Onder de werkdiagnose ‘postscabiësjeuk bij atopie’ werd geadviseerd om de eczeembehandeling te intensiveren en aan te vullen met desloratadine 5 mg 1 dd. Hierdoor namen de jeukklachten snel af en was de huid na zes weken volledig hersteld.

Patiënt C, een 24-jarige man met blanco dermatologische en psychiatrische voorgeschiedenis, werd in een jaar tijd driemaal behandeld vanwege scabiës. Vanaf die periode had hij voortdurend last van jeuk over het hele lichaam. Ook leken er sinds een jaar zwarte pluisjes of sliertjes uit zijn huid te komen. Hij had al meerdere dermatologen bezocht en had in de tussentijd nog drie scabiësbehandelingen ondergaan zonder dat scabiës klinisch was aangetoond. De patiënt was dagelijks uren bezig het onderzoeken van zijn huid en had daarbij veel foto’s gemaakt van de huidafwijkingen. Hij schaamde zich voor zijn klachten, vermeed sociale contacten en voelde zich erg vies. Hij had zelf uitgebreid onderzoek gedaan op het internet en kwam met verschillende mogelijke verklaringen, waaronder ‘schurft incognito’.

Lichamelijk onderzoek en aanvullend microscopisch onderzoek lieten geen aanwijzingen zien voor scabiës. De klachten leken te berusten op een infestatiewaan. We spraken uitgebreid met de patiënt en zijn moeder. Hierbij benoemden we dat, gezien de negatieve bevindingen bij lichamelijk- en laboratoriumonderzoek, de klachten vermoedelijk een psychologische oorzaak hadden. In samenwerking met een psychiater behandelden we de patiënt met haloperidol in een lage dosering (1 mg per dag). Daarna namen de klachten af.

Beschouwing

Hierboven beschreven wij het ziektebeloop van drie patiënten met scabiës, waarbij jeuk en jeuksensatie tijdens en na besmetting centraal staan. Hieronder gaan wij dieper in op scabiës en jeuk en beschrijven wij de behandeling van postscabiësjeuk en scabiësgeïnduceerde infestatiewaan.

Epidemiologie

Scabiës komt wereldwijd voor bij alle sociale klassen. Gegevens van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) laten zien dat in de periode 2011-2021 het jaarlijkse aantal scabiësmeldingen in Nederland is gestegen.4 Het daadwerkelijke aantal besmettingen ligt vermoedelijk een stuk hoger. In het laatste decennium wordt een meer dan verdriedubbeling gezien van het aantal scabiësbesmettingen, voornamelijk bij adolescenten en (jong)volwassenen. Het gebruik van scabicide medicatie is in diezelfde periode zelfs vervijfvoudigd.4

Diagnostiek

De diagnose ‘scabiës’ wordt gesteld op basis van de anamnese, het klinisch beeld, het lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek. Het belangrijkste symptoom is hevige jeuk, vooral ’s nachts, vaak zonder voorgeschiedenis van huidziekten. Contact met meerdere mensen die ook jeuk hebben, is veelvoorkomend. Kenmerkende huidafwijkingen zijn vesikels, papels, noduli en krabeffecten, meestal op de vingers, polsen, oksels, liezen, genitaliën en mammae.

Bij dermatoscopie kunnen de kenmerkende gangetjes en het ‘delta-wing sign’ worden vastgesteld (zie figuur 1). In een direct (KOH-)preparaat kunnen mijten, eieren of scybala (fecespakketjes) worden aangetoond. Wanneer twijfel bestaat over de aanwezigheid van scabiës en de mogelijkheden voor microscopisch onderzoek of dermatoscopie beperkt zijn, kan PCR-diagnostiek naar scabiës uitkomst bieden.

Behandeling

In Nederland zijn er drie beschikbare middelen voor de behandeling van schurft: permetrine-5%-crème (Loxazol), ivermectinetabletten en benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA. Naast deze behandeling zijn adequate hygiënemaatregelen essentieel. Het naleven van deze hygiënevoorschriften is een ware uitdaging; onvolledige uitvoering hiervan geeft een risico op herbesmetting.5 Het gelijktijdig behandelen van huisgenoten en (bed)partners is eveneens cruciaal. Figuur 2 geeft een overzicht van de belangrijkste aspecten van de behandeling. Voor de volledige behandeling verwijzen wij naar de NHG-richtlijn ‘Scabiës’ en de website van het RIVM.6

Figuur 2

Behandeling scabiës

Scabicide middelen doden de mijten. Dat is de enige effectieve methode om jeuk blijvend te verminderen. Antihistaminica, mentholpoeder en emolliens kunnen daarnaast verlichting geven tijdens de behandeling. Direct nadat de behandeling is begonnen, neemt de jeuk vaak toe. Dat komt doordat de mijten uiteenvallen, waardoor de type-IV-overgevoeligheidsreactie toeneemt. De diagnose ‘recidief’ wordt vaak ten onrechte gesteld op basis van jeuk die nog enige tijd na de behandeling aanhoudt; deze jeuk kan tot zes weken na de behandeling aanhouden.

Resistentie

Er is veel onderzoek gedaan naar resistentie tegen de scabiësbehandelingen. Deze studies zijn heterogeen en het is niet altijd duidelijk of vertekenende factoren (‘confounders’) beperkt of uitgesloten waren. Wel zijn er in schurftmijten mutaties aangetroffen die mogelijk tot een verminderde gevoeligheid voor ivermectine en permetrine leiden. Het blijft tot op heden echter onduidelijk in welke mate er sprake is van resistentie.

Bij een persisterende infectie blijkt in de praktijk de behandeling vaak toch onvoldoende effectief te zijn geweest als gevolg van onjuiste uitvoering van de hygiënemaatregelen of de behandeling zelf (tabel 2).3 Een andere oorzaak van persisterende scabiës is herbesmetting, doordat te weinig personen in de directe omgeving zijn meebehandeld.

Tabel 2

Valkuilen was- en luchtmaatregelen uit de praktijk

Scabiës en jeuk

Kenmerkend voor scabiës is de ernstige jeuk die patiënten ervaren. Deze jeuk kan zeer invaliderend zijn. De jeuk ontstaat primair door de immunologische reactie op de mijt en diens bijproducten, dat wil zeggen: speeksel en feces. Hierdoor ontstaat een directe en indirecte immuunrespons in de huid door cytokines.7 De vertraagde, cellulaire immuunreactie uit zich klinisch in een beeld van eczeem met rode papels, erytheem en vesikels.

Door de intense (nachtelijke) jeuk en het krabben ontstaan secundaire huidafwijkingen in de vorm van krabeffecten en geëxcorieerde papels. Ook kan de huid secundair geïnfecteerd raken.

Postscabiësjeuk

Na een succesvolle behandeling kan de patiënt last houden van jeuk. Een aanhoudende immuunrespons speelt hierbij een belangrijke rol, met name van het aangeboren immuunsysteem en het complementsysteem. Als gevolg hiervan kan de jeuk weken tot maanden aanhouden. Dit staat bekend als postscabiësjeuk, of – wanneer er huidafwijkingen aanwezig zijn – als ‘persistent insect bite’. Het is van groot belang om het beeld te onderscheiden van actieve scabiës of herbesmetting, een andere huidziekte of een huidreactie op de scabicide crème.

Patiënt B had een verhoogd risico op postscabiësjeuk. Wij stelden deze diagnose op basis van de atopische voorgeschiedenis, de eczemateuze huidafwijkingen, de afwezigheid van blaasjes of vesikels, het ontbreken van gangetjes of het delta-teken en de minimale nachtelijke jeuk. Risicofactoren voor postscabiësjeuk zijn een atopische constitutie (eczeem, astma, hooikoorts, allergische rinitis) en oudere leeftijd.8

Krabben kan de jeukklachten in stand houden. Het is belangrijk dat de patiënt hiervan op de hoogte wordt gesteld. Samen met lokale behandelingen met hydraterende crèmes, mentholcrème of een lichte corticosteroïdcrème, kan adequate voorlichting de jeukklachten helpen verminderen. Tevens kan een sederend of niet-sederend antihistaminicum worden voorgeschreven.

Scabiësgeïnduceerde infestatiewaan

Soms kan een eerdere scabiësbesmetting een infestatiewaan veroorzaken, zoals bij patiënt C. Een infestatiewaan is een zeldzame psychiatrische aandoening. Volgens de DSM-5 is een infestatiewaan een waanstoornis van het somatische type, met zowel een primaire als secundaire variant. De secundaire variant kan het gevolg zijn van andere psychiatrische aandoeningen, medicatiegebruik of middelengebruik. Met name het gebruik van amfetamines en cocaïne kan een infestatiewaan uitlokken.9

Patiënten met een infestatiewaan presenteren zich vaak bij de dermatoloog met jeukende huidafwijkingen. De meest beschreven vermeende veroorzakers zijn insecten, wormen of vezels. Doordat het aantal scabiësbesmettingen is toegenomen, zien we vaker dat patiënten scabiës als oorzaak aanwijzen. Patiënten brengen vaak één of meerdere monsters van de huid of de vermeende veroorzakers mee, het zogenoemde ‘specimen sign’. Om de diagnose te kunnen stellen moeten dermatologische aandoeningen worden uitgesloten op basis van lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend microscopisch onderzoek. In de differentiaaldiagnose van een infestatiewaan staan ook somatische aandoeningen, intoxicaties en psychiatrische stoornissen. Het wordt aanbevolen om deze alternatieve oorzaken uit te sluiten met screenend bloedonderzoek en urinescreening op cocaïne en amfetamine. Samenwerking met een psychiater is wenselijk.

De behandeling van een infestatiewaan is uitdagend, aangezien de patiënt en de zorgverlener van mening verschillen over de oorzaak van de klachten. Antipsychotica vormen de hoeksteen van de behandeling.10 Het is essentieel om een therapeutische relatie op te bouwen waarin de patiënt zich serieus genomen voelt om de patiënt te motiveren voor medicamenteuze behandeling of psychotherapie.

Beste collega’s, jeuk na scabiës is een uitdagend probleem en heeft een grote impact op het mentaal welzijn. Er moet voor gewaakt worden dit al te makkelijk te wijten aan een herbemetting. Wanneer er geen aanwijzingen zijn voor scabiës, moeten andere mogelijke oorzaken in overweging worden genomen. In het geval van een herbesmetting is het van belang de tijd te nemen om eventuele onzorgvuldigheden in de uitvoering van de therapie, hygiënische maatregelen en wasprocedures op te sporen.