Plotseling overlijden na eenmalige orale toediening van haloperidol

Wolfheze, mei 2002,

Remijnse et al. presenteerden een patiënt die overleed na inname van 5 mg haloperidol (2002:768-71). Daar bij deze casus een aantal relevante risicofactoren niet genoemd wordt, wil ik enkele aanvullingen geven. Het is bekend dat alcoholisme en een slechte voedingstoestand beide predisponeren tot een verlenging van het QTc-interval.1 Het geslacht speelt ook mee, daar het QTc-interval bij vrouwen langer is.2 Het psychiatrisch ziektebeeld zelf kan bijdragen aan het risicoprofiel, door veranderingen in de parasympathische en sympathische autonome regulatie van de hartfrequentie.3 Ook zou ik een verdere nuance willen aanbrengen met betrekking tot de hoeveelheid haloperidol: een grotere dosis haloperidol doet het QTc-interval toenemen.4 In de literatuur worden met name ernstige cardiale bijwerkingen beschreven bij doseringen van meer dan 50 mg/dag.4 Anamnestisch mis ik in deze casus informatie over de familie, en dan vooral over het vóórkomen van erfelijke verlengde-QT-tijdsyndromen of dood van familieleden op jonge leeftijd. Tenslotte zou ik willen opmerken dat er, indien een medicijn wordt voorgeschreven dat invloed heeft op het QTc-interval, gevraagd dient te worden naar tachycardieën, duizeligheid, palpitaties en bewustzijnsverlies; in deze casus was dat echter niet mogelijk.

Heerlen, mei 2002,

Door het artikel van Remijnse et al. (2002:768-71) voelen wij ons gedrongen onze praktische ervaringen op schrift te stellen. Reeds meer dan 25 jaar vindt in onze kliniek overleg tussen psychiaters, internisten en de klinisch chemicus plaats inzake medicamenteuze behandeling, het bijstellen van protocollen voor (controle van) behandeling enzovoort.

Bij de eerste toediening van haloperidol aan patiënten met alcoholabusus (delirium), patiënten met ondervoeding en oudere patiënten adviseren wij een lage dosering (1 mg/dag), waarbij wij nooit cardiale problemen hebben waargenomen. Bij een dosering van 2-4 mg/dag zijn soms extrapiramidale bijwerkingen voorgekomen. Meestal treffen die dan patiënten met metabole stoornissen, in het bijzonder met diabetes mellitus.

Bij behandeling met antipsychotica, lithium en antidepressiva adviseren wij naast biochemisch onderzoek ook ECG-controle. Daarbij worden vaak afwijkingen gezien en wel bij 70% (300 ECG's/jaar) van de patiënten. Bij een patiënt met een eerstegraads atrioventriculair (AV-)blok was een pacemaker nodig. Acuut overlijden is niet voorgekomen. Bij een verlengd QTc-interval (> 0,48 s) wordt staken van de behandeling met het psychofarmacon geadviseerd. Uiteraard is het primair de taak van de behandelend psychiater om hierin te beslissen, hoewel de internist medeverantwoordelijk geacht wordt. Dat het niet altijd makkelijk is te beoordelen welke behandeling het best kan worden gekozen, illustreert de volgende casus.

Een 59-jarige vrouw werd reeds jaren behandeld in verband met een bipolaire stoornis; de laatste jaren had zij een zware resistente depressie. Door haar behandelend psychiater was zij doorverwezen voor opname. Bij een eerste internistisch consult vanwege diarree werd geen organische oorzaak gevonden; met name een pancreasaandoening werd zoveel mogelijk uitgesloten. Recent was haar gewicht enkele kilo's toegenomen. Eenmaal werd een lage concentratie van glucose en kalium in het bloed gevonden; latere waarden waren steeds normaal. Patiënte was aanvankelijk ingesteld op mirtazapine; wegens onvoldoende resultaat werd dit middel vervangen door venlafaxine. Daarna werd zij wederom verwezen, nu wegens pijn op de borst, bleekheid en gevoel van onwel-zijn. Het nu geregistreerde ECG toonde een lang QT-interval (QT: 628 ms; QTc: 607 ms). Patiënte werd voor nader onderzoek naar de cardioloog verwezen. Er werden geen afwijkingen gevonden. De behandeling met venlafaxine werd gestaakt en vervangen door lithiumtherapie (lithiumcarbonaat, 2 tabletten à 400 mg 's avonds). Kort daarna zagen wij patiënte voor de derde maal, nu wegens lithiumintoxicatie (lithiumspiegel: 3,5 mmol/l). Bij grondige anamnese bekende patiënte thuis dagelijks 4 capsules ibuprofen à 600 mg te gebruiken vanwege haar pijnklachten bij arthrosis deformans. Ook vertelde zij veel baat te hebben bij ‘vitaliserende capsules’ die zij via haar behandelaar kocht, met name om te vermageren. Bij nader overleg bleek dat deze capsules zeer waarschijnlijk orlistat bevatten, hetgeen haar diarree en lage kaliumwaarden kan verklaren; ook kan een interactie zijn opgetreden met venlafaxine. Na staken van de lithiumtherapie werd patiënte ingesteld op valproïnezuur, met goed resultaat. Bij weglaten van de zogenaamde vitaliserende capsules verdween ook de diarree. Er werden NSAID's toegediend in overleg met haar behandelend arts.

Wij concluderen dat de evaluatie van bijwerkingen en interacties van geneesmiddelen soms grote inspanning en veel ervaring vereist. Meestal ontkennen (psychiatrische) patiënten het gebruik van andere middelen die zij via apotheek, drogist, sportschool, homeopaat of anderszins aanschaffen. Waar ons gezondheidszorgsysteem ernaar tendeert de verantwoordelijkheid meer en meer bij de patiënt te leggen, wordt de arts door verkeerde informatie gestraft met veel tijdverlies en onaangename gevolgen van de behandeling wanneer er iets misgaat.

Amsterdam, juni 2002,

Collega Veltkamp heeft ons artikel aangevuld en de collegae Vorel-Havelkova en Brombacher hebben ons laten delen in hun praktische ervaringen. Veltkamp stelt dat het geslacht, alcoholisme en ondervoeding eveneens risicofactoren zijn voor een verlengd QTc-interval. Vooral de laatste twee risicofactoren waren relevant voor onze casus. Bij het schrijven van ons artikel hebben wij er bewust voor gekozen deze weg te laten. De reden hiervoor was dat wij uit de door ons geraadpleegde literatuur onvoldoende konden opmaken dat deze risicofactoren voor QTc-verlenging niet gemedieerd zijn door vaak daarmee gepaard gaande elektrolytstoornissen en/of cardiomyopathie. Bij nadere bestudering van de literatuur lijkt er inderdaad wel enige evidentie te zijn dat alcoholisme en ondervoeding ook als onafhankelijke factoren een risico vormen voor QTc-verlenging, maar dat is niet uitgebreid onderzocht. Wat het psychiatrische ziektebeeld als onafhankelijke risicofactor betreft (waarschijnlijk wordt het alcoholonthoudingsdelier bedoeld), zijn wij evenmin overtuigd. Veltkamp stelt dat dit veroorzaakt wordt door een gecombineerde sympathische en parasympathische disfunctie en refereert aan een artikel dat deze vorm van autonoom falen als risicofactor voor QTc-verlenging inderdaad aantoont, maar dan bij neurologische patiënten met puur autonoom falen en multisysteematrofie. Een zoektocht op Medline leverde geen resultaat op voor een relatie van het alcoholonthoudingsdelier met deze specifieke vorm van autonoom falen. Voor de genoemde correlatie tussen de dosis haloperidol en de kans op QTc-verlenging/ritmestoornissen zijn er in de literatuur inderdaad aanwijzingen, maar het afkappunt van 50 mg/dag intraveneus is naar ons idee arbitrair; volgens andere auteurs is het afkappunt bijvoorbeeld 35 mg/dag.1

Overigens bestaat de toegevoegde waarde van ons artikel naar ons idee juist in de waarschuwing dat er mogelijk ook bij een lage dosering haloperidol per os met deze complicatie rekening moet worden gehouden, vooral bij mensen met een al bestaand verlengd QTc-interval.

Tot slot moet vermeld worden dat in onze casus abusievelijk informatie is weggelaten over de familieanamnese van de beschreven patiënt met betrekking tot het vóórkomen van een verlengde-QT-tijdsyndroom of mors subita. Deze was niet bekend.