Pleuravocht bij chronische pancreatitis

Dames en Heren,

Ophoping van pleuravocht is een symptoom met een grote verscheidenheid aan oorzaken, die kunnen worden onderverdeeld op basis van transsudaat (onder andere bij decompensatio cordis) en exsudaat (bijvoorbeeld bij infectie, reumatoïde artritis en maligniteiten). Eén van de mogelijke oorzaken van ophoping van pleuravocht is een pancreaticopleurale fistel, een zeldzame, maar goed te behandelen aandoening. Klachten van patiënten met een pancreaticopleurale fistel kunnen van dien aard zijn dat veel tijd verstrijkt voordat de juiste diagnose wordt gesteld. Aan de hand van 3 casussen en een overzicht van de beschikbare literatuur laten wij u zien hoe met een eenvoudig onderzoek deze zeldzame oorzaak van een veelvoorkomend symptoom kan worden gediagnosticeerd en behandeld.

Patiënt A, een 44-jarige schizofrene vrouw met een voorgeschiedenis van pancreatitis en alcohol- en nicotineabusus, wordt verwezen met toenemende dyspneu en pijn in epigastrio, met misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek zien wij een zieke, kortademige vrouw met een verhoogde centraalveneuze druk en een verminderd ademgeruis links. Bij auscultatie wordt over het hart een ejectiegeruis links parasternaal waargenomen, evenals pericardwrijven. Het abdomen is diffuus drukpijnlijk. Patiënt heeft met 3 l zuurstof een saturatie van 96 en een P_O2 van 10,6 kPa. De thoraxfoto toont een grote hoeveelheid pleuravocht links. Het bloedonderzoek (tussen haakjes referentiewaarden) toont behoudens een leukocytose van 18,7 × 10⁹/l (4,2-10,6) en een serumactiviteit van amylase van 392 E/l (0-220) geen afwijkingen. CT van het abdomen en de thorax laat een grote pseudo-cyste van het pancreas zien en veel pleuravocht, alsmede pericardvocht. Toenemende respiratoire insufficiëntie en hemodynamische instabiliteit die passen bij een tamponnade maken een minithoracotomie en operatieve drainage van het pericardvocht noodzakelijk. Er worden pericard- en pleuradrains achtergelaten. Bij drainage blijkt het pleuravocht troebel. Gezien de eerdere afwijkingen op de CT-scan van het abdomen wordt de amylaseactiviteit in het pleuravocht bepaald; deze bedraagt 4000 E/l (in serum is de referentiewaarde zoals gezegd 0-220); de amylasewaarde van het pericardvocht wordt niet bepaald. Nadien knapt patiënte geleidelijk op onder respiratoire en vasoactieve ondersteuning op de Intensive Care. Zij kan tenslotte 15 dagen na opname naar het verwijzend ziekenhuis worden teruggeplaatst. Aldaar overlijdt zij aan een aspiratiepneumonie, nadat zij verdere behandeling weigert en haar voedingssonde heeft verwijderd.

Patiënt B, een 54-jarige man met een voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik en pancreatitis, presenteert zich met gewichtsverlies, algehele malaise, dyspneu en ophoesten van bruin vocht. Bij lichamelijk onderzoek zien wij een zieke, kortademige man met een tachycardie van 140 slagen/min en een saturatie van 86. Over de linker hemithorax vallen een verminderd ademgeruis en gedempte percussie op. Het abdomen is niet drukpijnlijk. De thoraxfoto toont een forse hoeveelheid pleuravocht (figuur 1). Bij patiënt wordt ruim 1400 ml pleuravocht gedraineerd, dat enkele leukocyten, maar geen bacteriën en geen maligne cellen bevat. De serumamylasewaarde bedraagt 216 E/l. In het pleuravocht wordt een amylaseniveau van 110.000 E/l gevonden, hetgeen past bij een pancreaticopleurale fistel. Op de CT-scan van het abdomen wordt craniaal van het pancreas een grote pseudo-cyste (diameter 6 cm) gezien, waarvoor percutane drainage plaatsvindt. De diagnose ‘pancreaticopleurale fistel’ kan niet met endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP), maar wel met magnetische-resonantiecholangiopancreaticografie (MRCP) worden bevestigd. Aangezien endoscopische drainage met het inbrengen van een stent in de ductus pancreaticus mislukt, beluit men patiënt chirurgisch te behandelen. Bij laparotomie wordt inderdaad een fistel aangetroffen op de corpus-staartovergang van het pancreas. De pancreasstaart is macroscopisch duidelijk veranderd, passend bij chronische pancreatitis. Er wordt een pancreasstaartresectie verricht en het fisteltraject wordt bij de oorsprong, ter hoogte van het pancreas, doorstoken. Tevens wordt over de geopende ductus in het corpus-kopgebied van het pancreas een laterale pancreaticojejunostomie aangelegd, teneinde de stroomafwaartse drainage te waarborgen. Het postoperatieve beloop was ongestoord en patiënt kon na 2 weken in goede conditie worden ontslagen. Nu, 24 maanden na de operatie, is hij klachtenvrij met een goede eetlust en een genormaliseerd lichaamsgewicht.

Patiënt C, een 42-jarige man, heeft een voorgeschiedenis van chronische pancreatitis op basis van alcoholgebruik. Sinds twee jaar klaagt hij over progressieve en aanhoudende pijn in epigastrio met misselijkheid en gewichtsafname. Een CT-scan liet destijds peripancreatische infiltratie zien, reikend tot aan de leverhilus, met name craniaal en ventraal van het pancreas. Een jaar na het begin van de klachten wordt patiënt tweemaal elders opgenomen vanwege een pneumonie met atelectase van de rechter onderkwab en ophoping van pleuravocht. Na verwijzing naar ons ziekenhuis blijkt dat de ophoping van pleuravocht rechts inmiddels is verdwenen, maar links is er een recidief. De voorgeschiedenis van patiënt is aanleiding om de amylaseactiviteit van het pleuravocht te analyseren. Deze bedraagt 33.600 E/l en het vocht bevat geen bacteriën, hetgeen het bewijs vormt voor de diagnose ‘pancreaticopleurale fistel’.

Tijdens de conservatieve behandeling heeft patiënt persisterende pijnklachten. De MRCP laat een cyste in het pancreasstaartgebied zien (diameter 2,5 cm) met rondom enkele kleine vochtcollecties. Van de pancreasstaart loopt een dunne fistelgang para-aortaal naar craniaal, waarbij ter hoogte van de oesofagus-cardiaovergang een kanaal zich uitbreidt naar het rechter pleuragebied en een kleine tak naar de linker thoraxholte (figuur 2). De V. lienalis is geoccludeerd met dientengevolge uitgebreide veneuze collateraalvorming (segmentale portale hypertensie). Acht maanden na het stellen van de diagnose en het falen van conservatieve therapie vindt operatieve behandeling plaats. Peroperatief wordt de fistel op de overgang van pancreascorpus naar -staart gevonden. Op deze plaats is een grote incisuur te zien van het pancreas, duidend op een ruptuur van de ductus pancreaticus vanwaaruit de fistel is ontstaan (figuur 3). Er wordt een pancreasstaartresectie met miltextirpatie verricht. Postoperatief herstelt patiënt voorspoedig en hij kan 7 dagen na de operatie in goede conditie het ziekenhuis verlaten.

Dyspneu door ophoping van pleuravocht is een veelvoorkomend, atypisch symptoom met een uitgebreide differentiaaldiagnose. Bij drainage van een pleuravochtcollectie zonder duidelijke oorzaak is het raadzaam naast de gebruikelijke bepalingen (van bacteriën, ontstekingscellen, maligne cellen, glucose, lactaatdehydrogenase, albumine) de amylasewaarde van het pleuravocht te laten vaststellen. Sommige auteurs adviseren echter amylase alleen te bepalen wanneer er vooraf aanwijzingen zijn voor een acute of chronische pancreatitis dan wel voor een perforatie van de oesofagus.1 2 Van 1437 patiënten bij wie amylase in het pleuravocht was bepaald, was deze bij 6,2 verhoogd.1

Bij een verhoogde amylaseactiviteit resteren enkele differentiaaldiagnostische overwegingen (tabel). De absolute waarde van de amylaseactiviteit kan bij aandoeningen van het pancreas en bij maligniteiten van onder andere de long sterk verhoogd zijn (in het geval van patiënt B 110.000 E/l). Bij andere oorzaken is de amylaseactiviteit matig verhoogd (tot 600 E/l).2 Onderscheid van de iso-enzymen pancreastype-amylase en speekseltype-amylase door middel van een chromogeentest kan de differentiaaldiagnostiek verder inperken. Pancreastype-isoamylase heeft de hoogste specificiteit voor ontstekingen van het pancreas. Bij non-pancreatische oorzaken van een verhoogde amylaseactiviteit bevat het pleuravocht voornamelijk speekseltype-isoamylase.1

Het bestaan van een pancreaticopleurale fistel als onderliggende oorzaak van pleuravochtaccumulatie wordt vaak pas laat herkend. Dat is niet verwonderlijk, omdat bijna de helft van de patiënten met een pancreaticopleurale fistel nooit een gedocumenteerde episode van pancreatitis heeft doorgemaakt.3-5 Dyspneu bij acute pancreatitis zal differentiaaldiagnostisch eerder doen denken aan andere pulmonale complicaties op basis van een ontstekingsproces in de buik, zoals atelectase, acuut ‘respiratory distress’-syndroom, pneumonie en reactieve pleurale effusie.

Behalve als complicatie van acute of chronische pancreatitis kan een pancreasfistel ontstaan na een trauma of na percutane drainage van een pseudo-cyste.6 Fistels kunnen extern (pancreaticocutaan) of intern (pancreatico-enteraal of pancreaticothoracaal) zijn gelokaliseerd. Fisteling naar de thorax is zeldzaam en heeft een frequentie van minder dan 0,5 bij chronische pancreatitis.5 Een dergelijke fistel ontstaat door lekkage of ruptuur van een gedilateerde of geobstrueerde ductus pancreaticus of van een pseudo-cyste van het pancreas. Afhankelijk van de lokalisatie van de fistellekkage kan deze leiden tot abdominale klachten (pancreaticocutane of pancreatico-enterale fistel) of tot pulmonale dan wel cardiale klachten wanneer het enzymrijke secreet zich een weg baant naar de thoraxholte (pancreaticothoracale fistel).7-9

Een patiënt met een pancreaticopleurale fistel presenteert zich meestal met matige dyspneu of hoesten, en minder frequent met thoracale pijn of respiratoire insufficiëntie.5 10 De aanwezigheid van een persisterende hoeveelheid pleuravocht kan lange tijd het enige symptoom zijn, waarbij in 70 van de gevallen de linker thoraxhelft is aangedaan.5 Het merendeel van de patiënten heeft een geschiedenis van overmatig alcoholgebruik (70-100) en een leeftijd variërend van 20 tot 60 jaar (95).5 8 11

Aanvullend onderzoek in de vorm van CT en ERCP of MRCP kan worden uitgevoerd om de onderliggende oorzaak en lokalisatie van een pancreaticopleurale fistel te achterhalen, dan wel andere differentiaaldiagnosen uit te sluiten. De fistel is met deze onderzoeken niet altijd aan te tonen.10 12 13 Ofschoon ERCP lange tijd de gouden standaard was, gaat dit invasieve onderzoek gepaard met een risico op complicaties als perforatie, infectie en pancreatitis. Bij ERCP kan na bevestiging van de diagnose gelijktijdig stentplaatsing in de ductus pancreaticus plaatsvinden. MRCP, zoals werd verricht bij patiënt B en C, heeft de voorkeur als er geen endoscopische interventies zijn gepland of mogelijk zijn.14

Hoewel de meeste interne fistels zich sluiten onder conservatieve therapie, leidt de lange opnameduur tot een grote belasting voor de patiënt en omgeving, en brengt deze hoge kosten met zich mee. Conservatieve therapie en tevens symptoombestrijding bestaan uit drainage van het pleuravocht met een thoraxdrain. In het geval van pleura-empyeem worden eveneens antibiotica gegeven. De basis van conservatieve behandeling van pancreasfistels in het algemeen bestaat uit het verlagen van de endogene pancreassecretie. Hiertoe kan men de patiënt het somatostatineanalogon octreotide toedienen om de exocriene pancreasproductie te remmen. Bovendien wordt enterale voeding via een nasojejunale sonde gegeven. Een gunstig effect van octreotide bij pancreaticopleurale fistels is eveneens beschreven.15-18 De helft van interne pancreatische fistels (40-60) sluit spontaan met conservatieve therapie, hoewel in onze 3 casussen conservatieve therapie niet effectief was; bij externe pancreatische fistels is deze therapie minder succesvol.5 19-22 Echter, het is voorstelbaar dat juist de pancreaticopleurale fistels moeizaam sluiten onder conservatieve therapie vanwege de relatieve onderdruk in de thoraxholte ten opzichte van de buikholte. In voorkomende gevallen kan de fistelgang naar de borstkas de weg van de minste weerstand zijn en niet de fysiologische route via de ductus pancreaticus naar het duodenum. Hoewel arbitrair, lijkt een minimale periode van 4 weken een redelijke termijn om het effect van conservatieve therapie af te wachten alvorens over te gaan tot invasieve therapie.5

Het inbrengen van een endoprothese in de ductus pancreaticus is nuttig gebleken om de intraductale druk te verlagen en genezing van pancreasfistels te bespoedigen. Endoscopische behandeling heeft een succespercentage van bijna 100 bij geselecteerde patiënten.6 23-25 Door het plaatsen van een endoprothese in de geruptureerde ductus pancreaticus kan het lek afgedekt worden of de voorkeursroute van het secreet naar enteraal worden gericht. Met name in geval van een stroomafwaartse stenose van de ductus pancreaticus, zoals bij chronische pancreatitis vaker wordt gezien, kan het vergemakkelijken van de afvloed een gunstig effect sorteren.6 23 Over het algemeen kan na 4 tot 6 weken de endoprothese weer worden verwijderd na het maken van een controlepancreaticogram.6 Een totale disruptie van de ductus, zoals bij patiënt C werd gevonden, leent zich niet voor endoscopische therapie.

Operatieve behandeling is gericht op drainage dan wel resectie.5 20 Lange tijd was chirurgische drainage of resectie van het aangedane pancreas de eerste therapeutische stap,9 maar heden ten dage kan deze behandeling worden gereserveerd voor patiënten bij wie conservatieve therapie of endoscopische drainage heeft gefaald.19 20 Het operatieve beleid hangt af van de plaats van de fistel en andere complicaties ten gevolge van chronische pancreatitis, zoals een pseudo-cyste. Het succespercentage van chirurgische behandeling van externe pancreatische fistels was 83 in een groep van 24 patiënten, maar de postoperatieve sterfte bedroeg 8.20

Dames en Heren, de pancreaticopleurale fistel is een zeldzame complicatie van pancreatitis. De diagnose wordt vaak gemist, maar is relatief eenvoudig te stellen als men aan deze aandoening heeft gedacht. Hiertoe kan de amylaseactiviteit in het pleuravocht worden bepaald met eventueel iso-enzymanalyse. De vaak langdurige behandeling wordt in meerdere tempi uitgevoerd. Als conservatieve behandeling faalt, is endoscopische dan wel chirurgische behandeling aangewezen.

Dr.H.J.Baarslag, radioloog, beoordeelde de figuren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.