Plastische chirurgie bij patiënten met een aangezichtsverlamming

Rotterdam, februari 2007,

Hoewel collega Werker een fraai overzicht geeft van de meest voorkomende chirurgische behandelmodaliteiten voor een aangezichtsverlamming (2007:287-94) heb ik een aantal opmerkingen.

Er wordt gesteld dat indien de prognose van een aangezichtsverlamming onzeker is, rustig tot een jaar na het ontstaan ervan spontaan herstel kan worden afgewacht. Aangezien het in verreweg de meeste gevallen gaat om de paralyse van Bell, lijkt mij dit een onjuist advies. Er bestaan bij deze aandoening geen prognostische factoren voor de mate van herstel1 en elektroneurofysiologisch onderzoek heeft evenmin een voorspellende waarde.2 Wel herstelt ongeveer 85% van de patiënten binnen 3 maanden (partieel) en zij die niet binnen deze tijd herstellen, hebben een slechtere uitkomst.3 Door patiënten te adviseren een afwachtende houding aan te nemen, wordt dus een aanzienlijk deel van hen tijdige adequate behandeling onthouden. Een beter advies zou zijn om alle patiënten met een aangezichtsverlamming in een zo vroeg mogelijk stadium mimetherapie aan te bieden, omdat bewezen is dat deze therapie bij hen een positief effect heeft op de uiteindelijke symmetrie van het gelaat, de mate van restparese, synkinesieën en spasmen, en op het emotionele en psychosociale functioneren.4 Bovendien vermindert deze behandelstrategie de noodzaak tot eventuele secundaire chirurgische correcties van restafwijkingen.

Indien het proximale segment van de uitgevallen N. facialis niet meer voorhanden is voor primair herstel wordt door Werker re-innervatie met behulp van een deel van de ipsilaterale N. hypoglossus en een zenuwtransplantaat aanbevolen. Echter, zoals hij zelf aangeeft, kan een specifieke functie (met name lachen) met behulp van mimetherapie slechts worden aangeleerd door het maken van gerichte tongbewegingen. Het grote nadeel van deze methode is dat deze leidt tot een willekeurige, niet-spontane lach en dat de tongbewegingen (zoals die bij praten en eten) tevens ongewenste bewegingen van het gelaat geven (synkinesieën en ‘mass movements’).

Een recentere en veelbelovende methode is om de massetertak van de N. trigeminus te gebruiken als donorzenuw, al dan niet in combinatie met een vrije gevasculariseerde neurovasculaire spiertransplantatie.5 Deze strategie geeft een krachtigere re-innervatie met een willekeurige en op den duur zelfs spontane lach zonder de noodzaak om op de kiezen te bijten. Deze spontane lach (die men kan produceren zonder dat men hierbij hoeft na te denken) ontstaat als gevolg van corticale reorganisatieprocessen in de motorische hersenschors, waarbij reeds bestaande latente horizontale verbindingen tussen de corticale centra van de vijfde en zevende hersenzenuw worden geactiveerd.5 In tegenstelling tot voor sensibel herstel lijkt voor deze corticale reorganisatieprocessen geen negatief leeftijdseffect te bestaan.5 Dit fenomeen werd reeds eerder gesignaleerd bij transpositie van de M. temporalis ter correctie van een aangezichtsverlamming.6 Mits er goede begeleiding is door een mimetherapeut is het dus niet zo dat, zoals Werker schrijft, de ‘lach’ voor altijd spontaniteit zal ontberen.

Groningen, februari 2007,

In tegenstelling tot wat collega Mureau suggereert, geef ik in mijn artikel alle noodzakelijke kredieten aan de mimetherapeuten voor hun belangrijke bijdrage aan het herstel van de mimiek bij patiënten met een aangezichtsverlamming.

Verder stelt Mureau in zijn reactie mijn advies om rustig een jaar af te wachten indien herstel van de N. facialis onzeker is aan de kaak. Hij poneert dat het in verreweg de meeste gevallen om een paralyse van Bell gaat. Allereerst wil ik dit bestrijden. Zoals ik in mijn inleiding aangeef, betreft het in 50% van de gevallen niet een paralyse van Bell; het gaat veelal om postchirurgische, posttraumatische of postinfectieuze uitval, waarvan het beloop slecht te voorspellen is. De kern van mijn betoog is dat er geen behandeloptie verloren gaat door een jaar te wachten, maar dat er wel aandacht moet zijn voor de acute gevolgen van de paralyse, zoals een niet sluitend oog. Adviezen hierover heb ik duidelijk gegeven.

Daarnaast past Mureau mijns inziens iets meer bescheidenheid: de chirurgische behandelopties bij een partieel herstel na bijvoorbeeld een paralyse van Bell zijn beperkt en het is zaak bij patiënten of verwijzers niet te hoge verwachtingen te scheppen. Daarnaast is elke vorm van spontaan herstel in eerste aanleg te verkiezen boven chirurgisch ingrijpen met een onzeker resultaat.

Dan over het gebruik van de N. massetericus als donorzenuw. Dit zou volgens Mureau kunnen leiden tot een spontane lach. Dat klopt, maar hij verwart twee zaken. In het artikel van Manktelow et al. gaat het niet zozeer over het belang van deze zenuw bij de re-innervatie van de paralytische mimische musculatuur, maar over het gebruik ervan als donorzenuw voor een vrije spierlap die de paralytische lachspieren vervangt.1 Met deze ingreep heb ik persoonlijk goede ervaringen in het geval van een dubbelzijdige paralyse, zoals bij de ziekte van Möbius. Er is geen literatuur over het gebruik van deze zenuw ter re-innervatie van alle mimische spieren, maar ik durf te stellen dat zich zeker het probleem van mass movement tijdens kauwen zal voordoen, zoals dat ook optreedt indien de gehele N. hypoglossus als donorzenuw gebruikt wordt ter re-innervatie van alle mimische spieren.2 Met of zonder horizontale verbindingen tussen de kernen van de N. hypoglossus-V en -VII is dit geen winst voor de patiënt en kan wat betreft de te re-innerveren mimische spieren beter gekozen worden voor rusttonus vanuit een deel van de N. hypoglossus met daarbij een selectieve gekruiste aangezichtszenuw voor een spontane lach. Indien er een irreversibele paralyse is en de wens bestaat tot creatie van een lach met kans op spontaniteit vormt de N. massetericus een interessante donorzenuw voor een vrije gevasculariseerde en ge-innerveerde spierlap.

Wat betreft het optreden van een spontane lach na een temporalistranspositie volgens Rubin3 en McLaughlin4 moet ik helaas opmerken dat ik bij de bijna 40 patiënten bij wie ik deze behandelmethode heb toegepast nooit een spontane lach heb waargenomen, hoewel zij allen zijn nabehandeld door een mimetherapeut.