Plaatselijke corticosteroïdinjectie voor de 'knappende vinger': goede resultaten op korte termijn, maar vrij grote kans op recidief

Inleiding

De ‘knappende vinger’ (in het Engels ‘trigger finger’ genoemd) is slechts één van de verschijningsvormen van tendovaginitis stenosans en is, in tegenstelling tot wat men vaak in de literatuur tegenkomt, dan ook geen synoniem voor deze aandoening. Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door een wanverhouding tussen de ruimte in de peesschede en de pezen die erdoorheen lopen. Bij de knappende vinger is er vaak sprake van een palpabele knobbel ter hoogte van het metacarpofalangeale gewricht die meebeweegt met het strekken en buigen van de desbetreffende vinger. Notta beschreef deze verdikking al in 1850,1 en heeft dan ook zijn naam aan deze knobbel verbonden. Hoewel de oorzaak niet vaststaat, lijkt er in het merendeel van de gevallen sprake te zijn van een reactieve zwelling van pees en peesschede na chronische overbelasting. Er zijn veel verschillende behandelingsmethoden. De gangbaarste zijn het open of percutaan klieven van het A1-tunnelligament (dat het metacarpofalangeale gewricht overbrugt), het spalken van de vinger en het geven van corticosteroïdinjecties in de pees-schede. In de literatuur worden goede resultaten beschreven van plaatselijke corticosteroïdinjecties.2-4 Het voordeel van deze techniek is dat die goedkoop en eenvoudig is en dat er weinig nadelige gevolgen zijn. Wel is bekend dat bij meerdere injecties peesrupturen kunnen optreden.5 Het doel van dit prospectieve onderzoek was de korte- en langetermijnresultaten van de plaatselijke behandeling met behulp van corticosteroïdinjecties te beoordelen.

patiënten en methoden

Van april 1991 tot en met januari 1996 werden 55 patiënten met 62 knappende vingers behandeld met behulp van corticosteroïdinjecties. Er waren 19 mannen en 36 vrouwen met een mediane leeftijd van 61 jaar (uitersten: 32-89). Voor het graderen van de ernst van de aandoening werd de classificatie volgens Quinnell gebruikt (tabel).6 Patiënten met een knappende vinger van graad IV werden direct operatief behandeld en vielen buiten dit onderzoek. Patiënten met reumatoïde artritis en diabetes mellitus werden van het onderzoek uitgesloten, evenals patiënten die reeds een operatie aan hand of vingers hadden ondergaan en patiënten die in het verleden behandeld waren aan een knappende vinger.

Alle patiënten met een knappende vinger van graad I-III werden behandeld met een plaatselijke injectie met 40 mg/ml methylprednisolon en 10 mg/ml lidocaïne in een 2-ml-spuit (door J.H.W.de W. of K.J.B.). Ter hoogte van het A1-tunnelligament werd een 23-gaugenaald in de buigpees ingebracht. Bij buigen en strekken van de vinger bewoog de naald mee wanneer hij in de pees zat. Daarna werd de naald iets teruggetrokken totdat deze niet meer bewoog. De punt van de naald bevond zich dan in de peesschede, maar net buiten de pees. Dan werd 2 ml van het medicament ingespoten. Het resultaat werd beoordeeld na een maand. Patiënten met persisterende klachten kregen na een maand nogmaals hetzelfde medicament ingespoten. Alle patiënten werden tenminste gedurende een jaar gevolgd, waarbij de eventuele nadelige effecten van de injectie, de klachten en de functie van de vinger werden genoteerd. De behandeling werd als geslaagd beschouwd indien er geen sprake meer was van pijn of ‘knappen’ van de vinger.

resultaten

De 62 knappende vingers werden alle behandeld met 2 ml van het genoemde medicament. De mediane duur van de klachten was 2 maanden (uitersten: 1-48); de ernst van de aandoening was mediaan graad II. Van de vingers was de duim het vaakst aangedaan (29 duimen, 2 wijsvingers, 15 middelvingers, 9 ringvingers, 7 pinken). Bij 7 patiënten waren er meerdere vingers aangedaan. De links-rechtsverhouding was 27:35.

Bij 52 van de 62 knappende vingers leverde de behandeling na de eerste injectie een goed resultaat op. Van de 10 patiënten die na een maand nog klachten hadden, ondergingen 8 een herhaling van de behandeling; 2 patiënten werden in plaats daarvan op eigen verzoek geopereerd. Bij alle 8 patiënten die een tweede injectie toegediend kregen, werd een goed resultaat bereikt (bij controle na wederom een maand).

Er bleven 53 patiënten met 60 met succes behandelde knappende vingers over voor vervolgonderzoek. De patiënten werden gedurende tenminste 12 maanden gevolgd, met uitzondering van een patiënt die overleed na 6 maanden. Er werden geen nadelige gevolgen gezien van de behandeling. In totaal werden er 26 recidieven gezien: 4 binnen 6 maanden, 16 tussen 6 maanden en een jaar en 6 na een jaar. Indien dit uitgezet werd in een Kaplan-Meier-curve was het cumulatieve recidiefrisico na een jaar 33 (figuur). Bij 5 (63) van de patiënten die na een maand een tweede injectie kregen, ontstond binnen een jaar een recidief.

beschouwing

Bij de behandeling van de knappende vinger met behulp van plaatselijke toediening van corticosteroïden worden in de literatuur zeer verschillende succespercentages gemeld. Tot 1978 werd vooral hydrocortison gebruikt. Dit is een kortwerkend steroïd waarmee een kortdurend resultaat werd bereikt in een klein deel van de gevallen.78 Indien er meerdere injecties gegeven werden, steeg het succespercentage tot 50-67.69 Dit hield wel in dat de patiënt soms wekelijks een injectie moest krijgen. Vanaf 1978 werden ook langdurig werkende corticosteroïden zoals triamcinolon en methylprednisolon gebruikt. Hiermee werd een verdere stijging bereikt van het succespercentage tot 80-86.2-4 In deze onderzoeken was het percentage recidieven laag of werd het niet vermeld, ondanks vervolgonderzoeksperioden van gemiddeld meer dan een jaar. Opvallend is dat geen van de auteurs de resultaten corrigeerde voor het verschil in duur van het vervolgonderzoek.

Veel chirurgen geven de voorkeur aan het operatief klieven van het A1-tunnelligament. De resultaten hiervan zijn enige jaren geleden in dit tijdschrift gepubliceerd.10 Het succespercentage was 93 en er werden 2 recidieven gezien. Wel moet opgemerkt worden dat er geen melding werd gemaakt van de resultaten op lange termijn. Bij operatief behandelen moet men rekening houden met de nadelige gevolgen. Het doorsnijden van zenuwen of het klieven van het A2-tunnelligament waardoor ‘bow stringing’ van de vinger optreedt, kan zeer invaliderend voor de patiënt zijn. Bij bow stringing bestaat er een volaire verplaatsing van de buigpees waardoor deze niet meer langs de buiggewrichten van de vinger loopt. Hierdoor wordt deze pees relatief te lang en kan er een buigbeperking ontstaan. Zoals bij alle operaties is er kans op wondinfectie of hypertrofie van het litteken waarvan de patiënt hinder kan ondervinden.

In ons onderzoek was het succespercentage op korte termijn 97. Dit is vergelijkbaar met gegevens uit de literatuur.2-4 Hieruit mag worden afgeleid dat de injecties op de juiste manier toegediend werden. Tijdens het vervolgonderzoek bleek dat het cumulatieve recidiefrisico na een jaar 33 was. Nadelige gevolgen van de injecties werden noch op korte, noch op lange termijn gezien. Bij 5 van de 8 patiënten bij wie een tweede injectie nodig was voor een goed resultaat, ontstond binnen een jaar een recidief. Uitgezet in een Kaplan-Meier-curve levert dit een cumulatief recidiefrisico op van 62 na een jaar. Deze groep van 8 is weliswaar te klein voor statistisch significante bewerking, maar er lijkt een vergrote recidiefkans te zijn na een tweede injectie.

Wij concluderen dat het toedienen van een injectie met corticosteroïden een eenvoudige en veilige methode is ter behandeling van een knappende vinger. Het geeft in bijna alle gevallen vermindering van de klachten op korte termijn. Het cumulatieve recidiefrisico is echter na het eerste jaar 33. Heeft de eerste injectie geen gunstig effect of is er sprake van een recidief, dan moet de indicatie voor operatie gesteld worden.