Pijnvermindering door posterolaterale spondylodese bij patiënten met langdurige ernstige rugklachten

Inleiding

Inleiding

De diagnose ‘lage rugpijn’ wordt tijdens het spreekuur van huisarts en specialist vaak gesteld. Haanen vond dat 51 van onderzochte mannen en 58 van onderzochte vrouwen ooit lage rugklachten gehad heeft en dat respectievelijk 10 en 18 zich hiervoor tot de huisarts gewend heeft;1 87 van deze patiënten heeft na 3 maanden geen klachten meer.2 De kans op recidief van de rugklachten is echter 40-50. Slechts in een aantal gevallen van chronische lage rugpijn wordt een mogelijke of aannemelijke oorzaak voor de klachten gevonden. Spondylolisthesis en spondylolysis kunnen oorzaken zijn van chronische rugklachten.

Spondylolisthesis is de voor- dan wel achterwaartse verplaatsing van een wervel ten opzichte van een andere wervel. Door Wiltse werd een indeling gemaakt op basis van anamnese en röntgenfoto's.3 De meest voorkomende vorm van spondylolisthesis is isthmische spondylolisthesis ten gevolge van spondylolyse: een defect in de boog ter plaatse van het pars interarticularis (het gedeelte van de wervelboog tussen het craniale en het caudale gewrichtsvlak). Dit defect kan unilateraal en bilateraal voorkomen. De prevalentie van spondylolyse is bij Amerikanen 6,4 en wisselt van 1 bij negroïde volken tot 28 bij Eskimo's.5 Het defect in de wervelboog wordt wel gezien als het gevolg van een stressfractuur en komt vooral voor in de 5e lumbale wervel. Mogelijk is er ook sprake van erfelijke factoren, met name wat betreft de wijze waarop de wervelbogen zijn aangelegd.

De behandeling van spondylolyse en spondylolisthesis dient in principe conservatief te zijn: uitleg aan de patiënt en oefentherapie ter versterking van buikwand- en rugmusculatuur. Blijken de klachten op langere termijn therapieresistent te zijn, dan kan spondylodese overwogen worden.

Dit onderzoek betreft een vrij heterogene groep patiënten met langdurige ernstige rugklachten op basis van meerdere oorzaken, waaronder vooral spondylolysis en spondylolisthesis. Deze patiënten hadden onvoldoende baat bij conservatieve therapie. Voor de meeste patiënten waren normale werkzaamheden en sportbeoefening onmogelijk. Bij deze patiënten, met in onze ogen reële klachten tengevolge van een duidelijke somatische rugafwijking, werd vanaf 1980 gekozen voor een posterolaterale spondylodese.

PatiËnten en methode

Aan alle patiënten die tussen 1980 en 1988 een posterolaterale spondylodese ondergingen, werd een enquêteformulier toegezonden. Van deze groep van 70 patiënten bleek één patiënt overleden te zijn; 10 patiënten antwoordden niet. Het responspercentage was 84.

De respondenten waren 40 mannen met een gemiddelde leeftijd van 35,6 jaar (16-54) en 19 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 33,1 jaar (14-53). In de enquête werd gevraagd om op een visuele analoge schaal aan te geven hoe hevig de pijn vóór de operatie was en hoe het met de klachten gesteld was op het moment van ontvangst van de vragenlijst, wat de werkzaamheden waren vóór en na de operatie en of de patiënten tevreden waren met het resultaat van de spondylodese.6 De visuele analoge schaal is een lijn met de cijfers 1 tot en met 10; 1 betekent ‘geen pijn’ en 10 betekent ‘onhoudbare pijn’. De patiënt moet met een kruisje op de lijn aangeven hoe hevig de pijn is.

Bij onze patiënten bestonden de volgende indicaties tot operatie:

– 23 maal spondylolisthesis graad I of II, dat wil zeggen met een verschuiving van twee wervels ten opzichte van elkaar van maximaal 50 van de lengte van het wervellichaam;

– 10 maal spondylolyse;

– 11 maal discopathie, waarvan 5 maal met tekenen van instabiliteit (aantoonbaar op flexie-extensieopnamen) of aanzienlijke botreactie (sclerose) in de aangrenzende delen van de beide wervels. Van deze patiënten hadden 6 eerdere chemonucleolyse of laminectomie ondergaan;

– 9 maal pseudoartrose waarvan 5 maal na eerdere anterieure en 4 maal na posterieure spondylodese;

– 6 maal hemisacralisatie.

De duur van de klachten vóór operatie was gemiddeld 48 maanden (5-180) en de duur van de follow-up bedroeg gemiddeld 49 maanden (11-97). Van de 59 patiënten kregen 50 patiënten vóór de operatie gedurende 3 tot 6 weken een gipscorset met pijp om te evalueren of uitwendige immobilisatie vermindering van de klachten gaf; bij de overige 9 werd zo'n proefperiode niet nodig geacht omdat bij deze patiënten ervan werd uitgegaan dat een operatie zeker vermindering van pijn zou opleveren.

De operatie werd aanvankelijk uitgevoerd via een mediane incisie of via twee paravertebrale incisies. Later werd de voorkeur gegeven aan de techniek zoals beschreven door Wiltse en Spencer.7 Om kosmetische redenen werd hierbij vooral de mediane incisie gebruikt. Van hieruit werden het eventuele boogdefect, de intervertebrale gewrichten, de processus transversi, de lamina en de ala van het sacrum vrijgelegd en ontdaan van de buitenste corticalis (‘geaviveerd’). Vervolgens werd spongiosa op het geaviveerde bot, in de intergewrichten en het eventuele boogdefect gelegd. Hierbij werd bij voorkeur gebruik gemaakt van autoloog bot verkregen uit de crista iliaca van de patiënt zelf of van eigen bot in combinatie met allogeen bot uit de botbank. Na de operatie werd de patiënt afwisselend in rug- en buikligging verpleegd, en na het aanleggen van een gipscorset met pijp omstreeks de 10e dag na operatie gemobiliseerd. Na 3 maanden werd het gipscorset vervangen door een afneembaar corset voor 4 tot 6 weken.

Bij de operatie werd 39 maal het niveau L_IV-L_V-S_I gefuseerd, 15 maal L_V-S_I, en 5 maal overige niveaus (L_II-_III, L_III-_IV-_V, L_IV-_V en L_VI-S_II).

Resultaten

De gemiddelde pijnscore vóór de operatie bedroeg 8,6; na de operatie bedroeg deze 4,5. Er was geen duidelijk verschil tussen mannen en vrouwen: de pijnscore nam af respectievelijk van 8,5 naar 4,3 en van 8,8 naar 5,0. Van de patiënten gaven 13 ten tijde van het naonderzoek een score aan van 1; zij hadden dus in het geheel geen pijn meer. In totaal gaven 53 patiënten (90) vermindering van pijn aan, 5 patiënten gaven geen vermindering aan en 1 patiënt vermeldde meer pijn na de operatie dan ervoor.

De resultaten uitgesplitst naar operatie-indicatie staan in tabel 1; ‘vermindering’ is het verschil tussen de score vóór en na operatie en dus de vooruitgang. De resultaten van operaties wegens discopathie en ook van heroperaties lijken slechter dan bij de overige indicaties, doch de verschillen waren niet statistisch significant (p > 0,05; ?²-toets voor 2 steekproeven).

Verder werden de resultaten uitgesplitst naar leeftijdsgroep van de patiënten en naar de duur van de klachten vóór de operatie; hierbij werden evenmin statistische verschillen vastgesteld.

Er waren geen verschillen in pijnscore na de operatie wanneer de patiënten onderverdeeld werden naar de plaats van de operatie aan de wervelkolom of naar het gebruik van alleen autoloog bot of van een combinatie van autoloog en allogeen bot.

Van de 59 ondervraagde patiënten verrichtten 2 mannen zware lichamelijke arbeid (metselaars); deze 2 waren na de spondylodese lichter werk gaan doen. Vóór de operatie verrichtten 25 patiënten middelzware arbeid (kok, slager, huisvrouw en dergelijke); 13 van hen waren hetzelfde werk blijven doen, 2 waren lichter werk gaan doen en 10 namen geen deel meer aan het arbeidsproces (WAO of WW). Veertien patiënten hadden een administratieve baan; van hen waren 2 middelzwaar werk gaan doen, 8 hadden hun oude baan gehouden en 4 werkten niet meer. Van de 12 patiënten die vóór de operatie een WAO-uitkering genoten, hadden 5 een lichte baan gekregen en van de 6 patiënten in de WW hadden 2 een lichte baan gekregen.

Uiteindelijk waren 40 van de 59 patiënten tevreden met het operatieresultaat; 6 waren redelijk tevreden. Deze resultaten staan, uitgesplitst naar operatie-indicatie, in tabel 2. Patiënten met hemisacralisatie en patiënten die al eerder een operatie hadden gehad, gaven na de operatie nog vrij veel pijn aan, maar waren wel tevreden met het resultaat. Van de patiënten met een spondylolisthesis of discopathie was ongeveer 25 ontevreden. Als zij alles van tevoren geweten hadden, zouden 46 patiënten zich weer laten opereren, 11 niet en 2 hadden geen mening.

Complicaties werden 11 maal geregistreerd: 4 maal wondinfectie, waarvoor 1 maal heroperatie nodig was, 2 maal trombo-embolie en 5 maal pseudoartrose. De gevallen van pseudoartrose werden vastgesteld na functie-opnamen (flexie-extensieröntgenfoto's). Later werden alle 5 patiënten geopereerd; 3 patiënten waren achteraf tevreden en bij 2 was de operatie nog te kort geleden verricht om daarover een uitspraak te doen. De wondinfecties en de trombo-embolische problemen hadden geen duidelijk effect op het eindresultaat. Verder had een aantal patiënten bij poliklinische controle klachten van de crista iliaca, waar spongiosa was uitgenomen; deze klachten verdwenen over het algemeen met de tijd, al dan niet na een injectie met lidocaïne-triamcinolon ter plaatse.

Beschouwing

In ons onderzoek werd een vermindering van de pijnklachten aangetoond bij bijna 90 van de patiënten; bij 13 patiënten waren de klachten volledig verdwenen.

De behandeling van rugpijn zonder radiculaire component dient in principe conservatief te zijn. Wanneer bij patiënten met langdurige ernstige pijn op grond van functiefoto's of sclerotische veranderingen aannemelijk was dat een lokale bewegingsstoornis bestond en conservatieve maatregelen niet hielpen, werd door ons besloten tot spondylodese. Men kan daarbij kiezen voor een anterieure of een posterieure benadering, spondylodese in situ (zonder toepassing van osteosynthesemateriaal) of met behulp van schroeven, platen of interne fixateurs.

Wij zijn van mening dat in het geval van voornoemde indicaties gekozen kan worden voor een relatief eenvoudige operatie zonder osteosynthesemateriaal en met een geringe kans op complicaties. De door Wiltse beschreven en door ons toegepaste posterolaterale spondylodese is een dergelijke operatie.

Vóór de operatie hadden 41 patiënten een baan of waren in staat hun eigen werkzaamheden te doen; na de spondylodese was dit bij 34 patiënten het geval. Deze verminderde werkzaamheid van de patiënten na de operatie werd veroorzaakt door andere factoren dan de pijn, zoals de aard van de werkzaamheden vóór de operatie en WAO- en WW-problematiek. Daarnaast is het niet duidelijk hoe de resultaten van de operatie het beste kunnen worden gemeten. Het effect van het soort vragen op de evaluatie van resultaten na rugoperaties is onderzocht:8 een groot aantal patiënten werd met verschillende vragenlijsten ondervraagd en de onderzoekers concludeerden dat subjectieve vragen een beter resultaat aangeven dan objectieve criteria zoals werkhervatting. Afhankelijk van de vragenlijst varieerde het succespercentage bij dezelfde onderzochte groep van tot 60 tot 97.

Röntgenonderzoek bij rugklachten is overigens van relatieve betekenis. Van der Linden stelde in 1978 vast dat er geen duidelijke verband bestaat tussen rugklachten en röntgenologische afwijkingen;9 op röntgenfoto's alleen mag dan ook geen operatie-indicatie gesteld worden. Ook de consolidatie na de operatie is röntgenologisch vaak moeilijk te beoordelen en mag geen criterium zijn voor het succes van de ingreep. Zo is het mogelijk dat bij een evidente pseudoartrose geen subjectieve klachten bestaan en het oordeel van de patiënt positief is.

Verschillende auteurs gaan voornamelijk uit van subjectieve factoren om het resultaat van een spondylodese te beoordelen. Kiviluoto et al. vermelden dat na posterolaterale spondylodese wegens spondylolisthesis of instabiliteit 52 van de 80 patiënten vermindering van de pijnklachten aangaven, 18 geen vermindering en 10 verergering;10 er werd geen verband beschreven tussen de graad van olisthesis en de vermindering van de pijn; bij een aantal patiënten werd tegelijk een partiële of totale laminectomie uitgevoerd.

Volgens een artikel van Thomassen had 75 van de patiënten met spondylolisthesis en 55 van de patiënten met discopathie geen pijn meer na anterieure spondylodese.11 Hieruit zou men kunnen concluderen dat discopathie een relatief slechtere operatie-indicatie is. Dit blijkt ook uit onze resultaten, zowel wat vermindering van de pijn betreft als tevredenheid na de ingreep.

Hoewel de beoordeling van de resultaten samenhangt met het soort vragen dat aan de patiënt wordt gesteld,8 menen wij op grond van onze resultaten en op grond van literatuurgegevens dat na zorgvuldige selectie gunstige resultaten met een posterolaterale spondylodese bereikt kunnen worden.

Wij danken J.A.van der Sluijs, orthopedisch chirurg, voor de statistische bewerking van de gegevens.