Pijnbestrijding bij lumbosacraal radiculair syndroom

Een patiënt met het lumbosacraal radiculair syndroom presenteert zich doorgaans met lage rugpijn, verstijving en uitstralende pijn in het been. Soms is er krachtsverlies of gevoelsverlies in het dermatoom dat past bij de aangedane zenuwwortel. Een bekende presentatie is voethefferszwakte bij een radiculair syndroom van de 5e lumbale wortel (radiculair syndroom L5).

De patiënt zal in eerste instantie de huisarts bezoeken, die conform de NHG-standaard ‘Lumbosacraal radiculair syndroom’ zal kiezen voor een conservatief traject met pijnstilling, vaak aangevuld met fysiotherapie.1 Wanneer de klachten langer dan 6 weken aanhouden, als de pijn niet onder controle te krijgen is met medicatie of bij neurologische uitval volgt verwijzing naar de tweede lijn. Dat geldt ook wanneer er ‘rode vlaggen’ zijn, alarmsignalen die snelle verwijzing naar het ziekenhuis voor diagnostiek en behandeling rechtvaardigen (tabel 1).

In Nederland bedraagt de incidentie van lumbosacraal radiculair syndroom in de huisartspraktijk 9 per 1000 patiënten per jaar (95%-BI: 8,4-10,2).2 De meest voorkomende oorzaak van lumbosacraal radiculair syndroom is een uitpuilende tussenwervelschijf, de hernia nuclei pulposi (HNP), die wordt vastgesteld met behulp van MRI. Het natuurlijke beloop van een lumbosacraal radiculair syndroom op basis van een HNP is gunstig; bij het 70% van alle patiënten is de uitstralende pijn binnen 3 maanden verdwenen.3,4 Het heeft dan ook de voorkeur deze patiënten te behandelen met conservatieve maatregelen en een operatie pas te overwegen wanneer de klachten 3 maanden of langer aanwezig zijn. Uitzonderingen op deze regel zijn patiënten met onhoudbare pijn ondanks conservatieve therapie of ernstige neurologische uitval, zoals cauda-equinasyndroom of krachtsverlies van MRC-graad 3 of meer. Bij deze patiënten wordt gekozen voor een operatie, ongeacht de duur van de klachten.

Als onderdeel van een niet-operatief traject kan men behalve bewegingsadviezen, oefentherapie en pijnmedicatie ook epidurale injecties met glucocorticoïden geven. Dit gebeurt in de regel door een anesthesioloog onder fluoroscopische controle, wat inhoudt dat contrastvloeistof wordt ingespoten onder continue röntgendoorlichting. In de CBO-Richtlijn ‘Lumbosacraal radiculair syndroom’ uit 2008 wordt geconcludeerd dat epidurale glucocorticoïdinjecties kunnen worden overwogen als andere vormen van pijnstilling tekortschieten.5 Transforaminale toediening verdient dan de voorkeur.6

In de praktijk is echter niet duidelijk wat met ‘tekortschieten van pijnstilling’ wordt bedoeld en wanneer het verstandig is over te gaan tot een injectie. Steeds meer klinieken in Nederland beschikken over een eigen pijnpoli waar vaak laagdrempelig injecties gegeven worden, zonder dat orale of transdermale pijnmedicatie uitgebreid geprobeerd is. Het exacte percentage patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom dat geïnjecteerd wordt, is niet bekend. Deze situatie vraagt om een nadere, kritische beschouwing van de rol van transforaminale epidurale injecties met glucocorticoïden bij patiënten met het lumbosacraal radiculair syndroom.

Epidurale injecties

Rationale

Bij een HNP is waarschijnlijk sprake van een lokale ontstekingsreactie, ook als er geen zenuwwortelcompressie bestaat. Deze ontstekingsreactie is onder meer aangetoond in biopten uit het operatiegebied, waarin ontstekingscellen (macrofagen en T-lymfocyten) en ontstekingseiwitten (fosfolipase A2, betrokken bij de vorming van prostaglandine E₂) gevonden zijn.7,8

Ontsteking van de discus, de zenuwwortel en omliggende structuren maakt de zenuw overgevoelig voor stimuli (sensitisatie). Lichte druk of manipulatie van de zenuwwortel zorgt dan voor een langdurige neuronale ontlading die door de patiënt als pijnlijk wordt ervaren.9

Bij een transforaminale epidurale injectie wordt meestal een combinatie van een glucocorticoïd in depotvorm en een langwerkend lokaal anestheticum ingespoten. Glucocorticoïden inhiberen een aantal eiwitten die betrokken zijn bij de ontstekingsreactie, waaronder fosfolipase A2. De hypothese voor de werking van glucocorticoïden bij patiënten met het lumbosacraal radiculair syndroom is dat ze zorgen voor afname van ontsteking met bijkomende zwelling, en dus van pijn. De gelijktijdige toediening van lokale anesthetica verhindert de geleiding van de actiepotentiaal, wat het effect van de glucocorticoïden versterkt.10

Techniek

Er zijn 3 verschillende technieken om glucocorticoïden epiduraal toe te dienen: interlaminair (toediening in het posterieure deel van de epidurale ruimte), caudaal (toediening via de hiatus sacralis) en transforaminaal ( toediening posterolateraal via het neuroforamen). Bij de transforaminale injectietechniek is altijd fluoroscopische controle van de naaldpositie en het injectaat noodzakelijk; de interlaminaire en caudale benadering kunnen ook ‘blind’ worden toegepast.

Vanwege de effectiviteit, waar wij in de paragraaf ‘wetenschappelijk bewijs’ nader op ingaan, wordt in de praktijk vrijwel altijd gekozen voor de transforaminale benadering. Het niveau van de punctie wordt in eerste instantie bepaald op klinische gronden en bij voorkeur bevestigd met MRI. Wij merken hierbij op dat de MRI niet zonder meer afwijkingen hoeft te tonen. Bij 45% van de patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom wordt immers geen HNP op de MRI-scans gevonden.11

Bij de transforaminale benadering wordt de patiënt in buikligging op de behandeltafel gelegd. Met behulp van röntgendoorlichting met een C-boog wordt de wervelkolom in beeld gebracht. Een 10 cm lange 22 Gauge naald wordt opgevoerd tot de naaldtip in het betreffende neuroforamen ligt. Vervolgens wordt ter controle een kleine hoeveelheid contrastvloeistof onder doorlichting ingespoten, waarbij het verloop van de zenuwwortel zichtbaar wordt (figuur). Als de positie correct is, worden het glucocorticoïd (bijvoorbeeld 40 mg methylprednisolon) en maximaal 1 ml lokaal anestheticum (bijvoorbeeld levobupivacaïne 0,5%) ingespoten. Na het verwijderen van de naald blijft de patiënt nog een paar uur ter observatie in het ziekenhuis in verband met mogelijke complicaties of mogelijk tijdelijke uitval van de geïnjecteerde zenuwwortel als direct gevolg van de lokale anesthesie.

Complicaties

De meest voorkomende complicaties zijn hoofdpijn, al dan niet tijdelijke toename van rug- en beenpijn en tijdelijke zenuwworteluitval, die zich kan manifesteren als spierzwakte of gevoelsverlies. Zo kwam hoofdpijn voor bij 2-4% van de geïnjecteerden in een serie van 207 patiënten die in totaal 322 injecties hadden ontvangen; bij 0,6% van de geïnjecteerden was de pijn in het been toegenomen.12 Andere directe complicaties, zoals bloeding, infectie en myelumletsel, zijn incidenteel beschreven als casuïstiek.13 Hyperaldosteronisme, hyperglykemieën, gewichtstoename en vochtretentie zijn indirecte complicaties die te wijten zijn aan het gebruik van glucocorticoïden. Deze zijn slechts incidenteel beschreven.

In een serie van 1035 patiënten die injecties kregen terwijl ze trombocytenaggegratieremmers (carbasalaatcalcium) of NSAID’s gebruikten, traden geen belangrijke complicaties op, behoudens kleine bloedingen in de huid bij het plaatsen van de naald; dit laatste kwam voor bij 5,2% van de patiënten.14 Trombocytenaggegratieremmers en NSAID’s vormen dan ook geen contra-indicatie. Dit geldt niet voor vitamine K-antagonisten als acenocoumarol of fenprocoumon; deze middelen worden bij voorkeur tijdelijk gestaakt, waarbij de indicaties voor overbruggingstherapie in acht moeten worden genomen.

Het gebruik van röntgenstraling en contrastvloeistof geeft eveneens bijkomende risico’s. Gezien de korte stralingstijd en de zeldzaamheid van contrastallergie worden die risico’s bij fluoroscopische controle verwaarloosbaar geacht.

Wetenschappelijk bewijs

Er zijn tegenstrijdige resultaten in de literatuur te vinden over de effectiviteit van epidurale glucocorticoïdinjecties bij patiënten met het lumbosacraal radiculair syndroom. Daarom is recent een systematische review uitgevoerd naar het effect van deze injecties in vergelijking met placebo.15 Na een uitgebreide zoektocht in alle relevante databases vonden de onderzoekers 23 studies, beschreven in 25 publicaties. De studies naar de kortetermijneffecten van transforaminale toediening – binnen 3 maanden – zijn weergegeven in tabel 2.16-20

De gepoolde resultaten van alle studies uit de review lieten een klein, significant effect zien van epidurale injecties met glucocorticoïden in vergelijking met placebo voor (a) pijn in het been op de korte termijn (gemiddeld verschil: -6,2 op een schaal van 0-100; 95%-BI: -9,4- -3,0) en (b) beperkingen op de korte termijn (gemiddeld verschil: -3,1 op een schaal van 0-100; 95%-BI: -5,0- -1,2). ‘Korte termijn’ wordt hier gedefinieerd als 2-12 weken. Op de lange termijn waren de effecten nog kleiner en statistisch niet significant. Het niveau van bewijskracht van deze 23 studies was hoog, zo bleek uit de beoordeelding volgens het ‘Grading of recommendations assessment, development and evaluation’(GRADE)-systeem. De auteurs concludeerden dan ook dat epidurale injecties met glucocorticoïden alleen op korte termijn verlichting van de pijn in het been en verbetering van beperkingen geven.

Het geringe verschil in effect tussen placebo en glucocorticoïd in deze gecontroleerde studies roept de vraag op in hoeverre het geïsoleerd toedienen van deze injecties klinisch relevant is voor deze doelpopulatie. Mogelijk heeft juist het combineren met pijnmedicatie of het eerder inzetten van deze interventies een meerwaarde. Vooralsnog ontbreekt het bewijs hiervoor.

Er zijn goede, gerandomiseerde studies gedaan die aantonen dat de transforaminale techniek de voorkeur heeft boven de interlaminaire benadering. Zo bleken patiënten die transforaminaal geïnjecteerd waren een 3 keer zo grote kans te hebben op complete remissie van pijn als patiënten bij wie de interlaminaire techniek was gebruikt.21 Een ander onderzoek liet zien dat de pijnscores meer dan 2 weken na transforaminale injecties waren gezakt van gemiddeld 5,9 naar 3,2, op een schaal van 1-10; in de groep die interlaminaire injecties had gekregen waren de gemiddelde scores in dezelfde periode van 7,3 naar 5,9 gezakt.22 De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie heeft de tranforaminale techniek om die reden opgenomen in de aanbevelingen voor pijnbestrijding bij patiënten met het lumbosacraal radiculair syndroom.6

Aanwijzingen voor de praktijk

Pijn staat bij het lumbosacraal radiculair syndroom op de voorgrond. De NHG richtlijn ‘Lumbosacraal radiculair syndroom’ adviseert naast voorlichting, bewegingsadviezen en oefen- of fysiotherapie, ook pijnmedicatie, in eerste instantie oraal.1 Een veelgebruikt algoritme voor medicamenteuze pijnbestrijding is de WHO-pijnladder, waarbij paracetamol gevolgd wordt door NSAID’s en opioïden naarmate de patiënt meer pijn heeft.

Het verdient aanbeveling om bij veel pijn (VAS-score > 4) de pijnladder van ‘boven naar beneden’ te bewandelen en te starten met opioïden, die voor een snel effect ook intramusculair, subcutaan of intraveneus kunnen worden toegediend.23 Het voorschrijven van medicatie tegen neuropathische pijn, zoals pregabaline of gabapentine, bij patiënten met het lumbosacraal radiculair syndroom staat ter discussie en is geen onderdeel van de NHG-standaard.

De vraag is of een epidurale injectie met glucocorticoïden iets aan de behandeling met pijnmedicatie toevoegt. Het huidige bewijs is weinig overtuigend: er is weliswaar een kortdurend, significant effect zien van injecties met glucocorticoïden ten opzichte van orale medicatie of een injectie met kortwerkend anestheticum of placebo, maar waar het echter om gaat is een klinisch relevant effect (> 20% verschil) in uitkomstmaten voor pijn en functioneren, bijvoorbeeld tussen patiënten die alleen pijnmedicatie ontvangen en patiënten die eveneens een injectie krijgen. Pas wanneer dit effect aangetoond wordt, is er voldoende reden om de huidige praktijk aan te passen en de injecties standaard aan te bieden.

Binnenkort gaat een prospectief gerandomiseerd onderzoek van start om de meerwaarde van transforaminale injecties te onderzoeken, onder de titel ‘Transforaminale epidurale corticosteroïden versus kortwerkend anestheticum bij patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom: een prospectieve gerandomiseerde studie’. Hierbij zal ook een kosteneffectiviteitsanalyse plaatsvinden, met als vraag in hoeverre een relatief dure behandeling op een pijnpoli de kosten van de gezondheidszorg en maatschappelijke kosten kan verminderen door afname in arbeidsverzuim en eventueel ook minder operaties.24

Maar zolang de klinische relevantie van de injecties ter discussie staat, lijken epidurale injecties voorbehouden te moeten blijven aan de groep patiënten die onvoldoende reageert op medicatie en die om verschillende redenen, bijvoorbeeld logistieke redenen, nog niet geopereerd kunnen worden. Voor het toepassen van epidurale injecties als diagnosticum, de zogenaamde ‘proefblokkade’, om te voorspellen of een operatie zinvol is, is onvoldoende bewijs.25

Patiënten die ten minste 2-3 maanden klachten hebben van een lumbosacraal radiculair syndroom komen in aanmerking voor een operatie met decompressie van de zenuwwortel, bijvoorbeeld een herniotomie. Uitzonderingen zijn patiënten met neurologische uitval in de vorm van een parese van MRC-graad 3 of meer of een cauda-equinasyndroom en patiënten met onhoudbare pijn die onvoldoende reageert op pijnmedicatie of epidurale injecties. Deze patiënten worden geopereerd ongeacht de duur van de symptomen. Eerdere studies laten zien dat patiënten die na 2-3 maanden geopereerd worden op korte termijn sneller van hun klachten af zijn dan patiënten die conservatief behandeld worden. Op de lange termijn (> 1 jaar) is er geen significant verschil meer in pijn en functioneren tussen patiënten die conservatief behandeld zijn en patiënten die geopereerd zijn.26

Conclusie

Het lumbosacraal radiculair syndroom is een veelvoorkomende aandoening. Gedurende de eerste weken na het ontstaan van de klachten ligt de focus op goede pijnbestrijding. De huisarts zal in de regel starten met pijnmedicatie. Bij patiënten die naar de tweede lijn zijn verwezen, is een epidurale injectie met glucocorticoïden te overwegen. De transforaminale techniek heeft daarbij de voorkeur. Het risico op complicaties is zeer klein. Deze injecties hebben vooral een kortetermijneffect (2-12 weken), al is de meerwaarde waarschijnlijk gering.

Er is verder wetenschappelijk onderzoek nodig om de plaats van de injecties ten opzichte van de standaardmedicatie volgens het algoritme van de WHO-pijnladder te bepalen. Vooralsnog wordt aanbevolen de injecties alleen toe te passen als er geen neurologische uitvalsverschijnselen bestaan en het gebruik van analgetica en fysiotherapie onvoldoende pijnverlichting geven of te veel bijwerkingen veroorzaken.

Als de klachten langer dan 2-3 maanden blijven bestaan, valt een operatie in de vorm van een discotomie te overwegen. Patiënten met heftige pijn op basis van een hernia nuclei pulposi die niet reageert op medicatie of injectie en patiënten met neurologische uitval in de vorm van een ernstige parese, komen al eerder in aanmerking voor operatie.