In april 2013 werd ons land opgeschrikt door een felle discussie tussen verloskundigen en gynaecologen. Aanleiding was een persbericht van de landelijke vereniging van verloskundigen (KNOV). Daarin werd aangekondigd dat verloskundigen vanaf 1 juli bij vrouwen die thuis of in het ziekenhuis bevallen, pijn kunnen behandelen met injecties met steriel water in de onderrug.
Kort daarop lieten de landelijke verenigingen van gynaecologen en anesthesisten (de NVOG en de NVA) samen een persbericht uitgaan waarin het advies van de verloskundigen werd bekritiseerd: er zou onvoldoende bewijs zijn om waterinjecties in te voeren. Wie heeft er gelijk?
Injecties met steriel water
Bevallen doet pijn. Een van de methoden om de pijn te bestrijden is laag in de rug steriel water te injecteren. Dit gebeurt intracutaan of subcutaan, meestal op 4 plaatsen langs de rand van het sacrum. Deze methode is aanvankelijk beschreven voor de bestrijding van pijn bij niersteenkolieken en werd in…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Watergeneeskunde en pijn bij bevalling
Een socioloog-methodoloog en een haio schrijven een opinie-artikel over een verloskundig onderwerp. Je moet maar durven. Prangende vraag is natuurlijk hoeveel bevallingen zij beiden samen eigenlijk meegemaakt hebben. Of is inhoudelijke deskundigheid tegenwoordig irrelevant en hangt alles af van de vraag of de RCT’s en meta-analysen maar voldoende significantie opleveren? Het lijkt waarachtig wel. Toch vraag ik mij af of een sociologentijdschrift een artikel van een gynaecoloog over iets sociologisch zou opnemen. Ik betwijfel het en gelijk zou men hebben. Dit opinie-artikel is een schoolvoorbeeld van alles wat er mis kan gaan als ondeskundigen zich een oordeel gaan aanmatigen alleen op basis van publikaties, die uitmonden in statistiek en cijfers. Als een inhoudelijke, kwalitatieve benadering buiten de competentie van de auteurs valt dan kunnen allerlei absurde geneeswijzen opeens als significant werkzaam worden betiteld. Eerder zagen wij klinisch epidemiologen ‘aantonen’ dat IVF-resultaten die sterk zouden verbeteren door gelijktijdige acupunctuur (VUmc) en dat stuitliggingen draaien naar hoofdligging met behulp van moxa-branden op de grote teen (ErasmusMc). De volgende absurditeit dient zich aan: waterinjecties. In hun inleiding beginnen de auteurs na één zinnetje - ‘Het onderliggende werkingsmechanisme is nog onopgehelderd’ - direct over twee meta-analysen: daar voelt men zich thuis. Maar het ontbreken van een plausibel werkingsmechanisme is geen verwaarloosbaar probleem! Dat een paar minikwaddeltjes slap zout laag in de rug een aanhoudend biologisch effect zouden kunnen sorteren, dat is immers ondenkbaar, tenzij men een placebo-effect al voldoende vindt. Maar doe dan niet zo gewichtig over het ‘werkingsmechanisme’. RCT’s van absurde claims zijn zinloos: gelovigen laten zich niet overtuigen door een negatieve uitkomst en skeptici worden niet overtuigd als een absurditeit wordt ‘bewezen’. Dat zelfs de Cochrane zich schuldig maakt aan het publiceren van meta-analysen van RCT’s van behandelwijzen waarvoor geen enkel werkingsmechanisme bekend of zelfs maar denkbaar is, is een smet op haar blazoen. Het stuk eindigt met de mantra van elke meta-analyse van een alternatieve geneeswijze: ‘er zijn aanwijzingen dat het werkt, de methodologie van de gepubliceerde trials is echter matig en er is behoefte aan een goed opgezette definitieve trial’. Er is beslist een grote behoefte aan een veilige methode van pijnstilling tijdens de baring die in de eerste lijn kan worden gegeven, maar dat mag niet betekenen dat er met een roze bril naar absurde methodieken wordt gekeken. Er is maar één lichaamsdeel waarop waterinjecties een aantoonbaar effect hebben, en dat zijn niet de pijnzenuwen, maar de lachspieren.
Cees Renckens, gynaecoloog
Pijn bij bevallen: injecties met steriel water?
De auteurs besteden aandacht aan een onderwerp dat een discussie heeft losgemaakt in de media. Ik denk dat het dan goed is om de feiten nog eens te presenteren. Ik heb de systematische review van de Cochrane collaboration bestudeerd. Zij beschrijven 7 onderzoeken waarbij het effect bestudeerd wordt van injecties intracutaan met steriel water (interventiegroep) met injecties intracutaan met fysiologische zout (controlegroep). Ik kom tot de volgende samenvatting:
Alleen punt 4 is significant in het voordeel van de interventie met steriel water. Het werkingsmechanisme is niet duidelijk. Het gaat om 4 injecties met 0,1 ml vloeistof. Het is niet voorstelbaar dat het gaat om het farmacologische effect van het middel. Het is echter wel goed voorstelbaar dat blindering van de patient niet gelukt is. De injecties met steriel water zijn veel pijnlijker dan de injecties met fysiologisch zoutoplossing. Verschillende onderzoeken melden dat bij "side-effects". In een van de 7 studies (Martensson et al.) is het verschil gemeten. De pijn van de injectie was 7 of meer op een schaal van 0-10 bij 20 van de 32 vrouwen (63%) tijdens een subcutane injectie met steriel water; bij 16 van 32 (50%) tijdens een intracutane injectie met steriel water en bij 5 van de 30 (17%) tijdens een subcutane injectie met fysiologisch zout. Het zou enerzijds dus een placebo-effect kunnen zijn. Anderzijds wordt in pijntheorieen wel eens geopperd dat je de ene pijn met de andere kan bestrijden.
Interessant is de vraag of je een maatregel moet nalaten als de maatregel effectief is, maar het gevolg is van een placebo-effect.
Jan Mens, arts-onderzoeker, ErasmusMC Rotterdam