Perorale endoscopische myotomie bij achalasie

Welke techniek?

Achalasie is een motiliteitsaandoening van de slokdarm die wordt gekenmerkt door afwezige peristaltiek en dysrelaxatie van de onderste slokdarmsfincter. Patiënten met achalasie hebben klachten als dysfagie, regurgitatie en gewichtsverlies. De onderliggende oorzaak van deze aandoening is onbekend. De behandeling van patiënten met achalasie bestaat daarom uit symptoomverlichting, die wordt bereikt door destructie van de onderste slokdarmsfincter. Er zijn 2 gangbare achalasiebehandelingen, namelijk de endoscopische pneumodilatatie en de chirurgische Heller-myotomie.

De afgelopen jaren is er een nieuwe endoscopische behandeling ontwikkeld, de POEM-techniek (POEM staat voor ‘perorale endoscopische myotomie’). In 2008 is POEM voor het eerst bij patiënten uitgevoerd.1 De procedure vindt plaats op de endoscopiekamer, waar de patiënt in rugligging en onder algehele anesthesie wordt geopereerd.

De figuur toont de opeenvolgende stappen van de POEM-procedure.1 De endoscopist begint met het injecteren van methyleenblauw in de submucosa van slokdarm. Vervolgens zet hij of zij een incisie in de mucosa, 12-20 cm proximaal van de onderste slokdarmsfincter. Via de incisie wordt de endoscoop in de submucosa geplaatst. Hierna creëert de endoscopist een submucosale tunnel door al coagulerend stukjes submucosa door te snijden en deze te scheiden van de spierlagen. Om goed het onderscheid tussen de submucosa en de spierlagen te kunnen zien, wordt de submucosa wisselend geïnjecteerd met methyleenblauw. Het einde van de submucosale tunnel moet minstens 3 cm voorbij de onderste slokdarmsfincter in de cardia komen, zodat de endoscopist bij de mytomie de onderste slokdarmsfincter volledig kan doornemen.

Als de tunnel voltooid is, begint de endoscopist 2-3 cm onder het begin van de incisie met de myotomie, waarbij hij de circulaire spierlaag doorsnijdt tot in de cardia. Ten slotte wordt de incisie gesloten met 8-12 endoscopische clips die er binnen enkele weken spontaan afvallen. Ernstige complicaties treden zelden op, maar tijdens de procedure kan er wel een pneumoperitoneum, pneumomediastinum of cervicaal emfyseem ontstaan. De endoscopist besluit tijdens de procedure of de complicatie al dan niet direct behandeld moet worden.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

De huidige behandelingen voor patiënten met achalasie, namelijk pneumodilatatie en de Heller-myotomie, hebben allebei nadelen. Pneumodilatatie is een relatief eenvoudige, endoscopische behandeling die bestaat uit het oprekken van de onderste slokdarmsfincter met een ballon van wisselende grootte (30, 35 of 40 mm). Deze behandeling vindt stapsgewijs en op geleide van de klachten plaats in 1-3 achtereenvolgende sessies. De verrichting heeft echter ook beperkingen. Zo moet de behandeling dikwijls 2 of 3 keer herhaald worden, is er een risico op perforaties (2%) en is het risico op recidieven 33%, waardoor meerdere series met behandelingen nodig zijn.2

De Heller-myotomie is een laparoscopische ingreep waarbij de chirurg de onderste slokdarmsfincter in de lengterichting doorsnijdt tot op de mucosa. Hierna volgt meestal een fundoplicatie volgens Dor, waarbij een 90°-maagmanchet om de slokdarm wordt gelegd. Bij een Heller-myotomie is het risico op recidieven 10% en dus kleiner dan bij pneumodilatatie. De chirurgische procedure is echter duurder en invasiever dan de endoscopische techniek. Daarnaast is er bij de Heller-myotomie een risico van 6% op complicaties, zoals een perforatie of bloeding.2

De POEM-procedure combineert de effectiviteit van de myotomie met de beperkte invasiviteit van een endoscopische ingreep zoals de pneumodilatatie. Dit leidt tot een kortere opnameduur, minder postoperatieve pijn, een lager risico op recidieven – doordat de onderste slokdarmsfincter wordt doorgesneden – en daarmee een reductie in zorgkosten.3,4 Het risico op refluxklachten na POEM is 20% en komt vooralsnog overeen met het risico op refluxklachten na pneumodilatatie (15-35%) en Heller-myotomie (18%).2,3 Verder biedt de POEM-techniek de mogelijkheid om een langere myotomie te creëren dan bij de Heller-myotomie. Dit is gunstig voor de behandeling van patiënten met de spastische variant van achalasie en voor de behandeling van patiënten met slokdarmspasmen.

Welke indicaties?

In principe komen alle patiënten met achalasie in aanmerking voor POEM. Maar omdat de techniek nieuw is, wordt in Nederland POEM momenteel uitsluitend uitgevoerd in trialverband, waarbij symptomatische, behandelde of onbehandelde patiënten gerandomiseerd worden tussen POEM dan wel pneumodilatatie of Heller-myotomie. Verder is deze techniek niet alleen geschikt voor de behandeling van patiënten met achalasie, maar ook voor patiënten met andere zeldzame slokdarmmotiliteitsaandoeningen, zoals slokdarmspasmen.3

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Het voordeel van de POEM-procedure is dat deze techniek de gunstige eigenschappen van de huidige achalasiebehandelingen met elkaar combineert en de tekortkomingen mogelijk tenietdoet. POEM is een minimaal invasieve ingreep zonder uitwendige incisies, die leidt tot minder postoperatieve pijn, een kortere opnameduur en een snellere revalidatie.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

Sinds de publicatie van de eerste onderzoekgegevens over POEM in 2010 zijn er alleen artikelen gepubliceerd die de follow-up op korte termijn tot 1 jaar na de procedure beschrijven. Alle studies tonen dat de POEM-behandeling leidt tot een evidente vermindering van de klachten, afgenomen druk van de onderste slokdarmsfincter en vermindering van stase in de slokdarm.3 Het succespercentage na 3 maanden varieert van 95-100. De effectiviteit lijkt echter in de loop van de tijd af te nemen: na een follow-upduur van 1 jaar is dit 85-95%.3 Recent beschreven wij vergelijkbare percentages bij een groep van 46 patiënten (tabel) (Ponds, schriftelijke mededeling, 2014).

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

De POEM-techniek kan door zowel mdl-artsen als chirurgen worden uitgevoerd, mits zij uitgebreide expertise hebben op het gebied van endoscopische resecties van bijvoorbeeld grote dikkedarmpoliepen of vroegcarcinomen in de maag of slokdarm. Deze technieken vereisen gelijksoortige vaardigheden. Afhankelijk van de expertise kan een beginnende POEM-endoscopist eerst op kadavers oefenen, waarna hij of zij tijdens de eerste procedures wordt geassisteerd door een ervaren endoscopist. Om de techniek volledig onder controle te krijgen, moet een endoscopist ongeveer 10 procedures uitvoeren. Daarna is een minimumvolume van 20 procedures per jaar te adviseren.

Toekomstverwachting

POEM heeft de potentie een nieuwe standaardbehandeling te worden voor patiënten met achalasie. De eerste resultaten zijn positief en patiënten hebben steeds meer belangstelling voor deze behandeling. De techniek gaat niet gepaard met hogere kosten, omdat het reguliere endoscopische instrumentarium wordt gebruikt. Gerandomiseerde studies, waarvan de eerste gegevens bekend worden in 2017, moeten uitwijzen wat de langetermijnresultaten zijn vergeleken met de huidige behandelingen.

Waar in Nederland?

De POEM-procedure wordt op dit moment in Nederland alleen in studieverband uitgevoerd in het AMC te Amsterdam en het Erasmus MC te Rotterdam. POEM vraagt om aanzienlijke endoscopische expertise. Daarom is het belangrijk eerst de uitkomsten van de studies af te wachten, voordat POEM als standaardbehandeling wordt geïmplementeerd. Verder zal in de toekomst centralisatie van de behandeling belangrijk zijn, zodat deze plaatsvindt in een centrum met deskundigheid op het gebied van motiliteitsaandoeningen en van geavanceerde endoscopie.