Perinatale asfyxie en resuscitatie post partum: altijd starten, maar wanneer stoppen?

Amsterdam, januari 1993,

In hun klinische les bepleiten Groenendaal et al. pasgeborenen met perinatale asfyxie na een geslaagde resuscitatie met herstel van hartactie binnen 10 min na de geboorte, zowel klinisch als met aanvullende methoden te onderzoeken op (irreversibele) cerebrale schade (1993;3-6). Hiertoe is continueren van de intensieve behandeling (o.a. kunstmatige beademing) noodzakelijk totdat dit aanvullende onderzoek verricht is.

Zij melden dat gericht aanvullend onderzoek (cerebrale tweedimensionale en Doppler-echografie, geëvoceerde potentialen en elektro-encefalografie) zeer waardevol kan zijn bij het voorspellen van de psychomotorische ontwikkeling. Als voorbeeld worden de ziektegeschiedenissen van vier pasgeborenen met ernstige perinatale asfyxie beschreven. Bij één pasgeborene werd de behandeling gestaakt omdat het aanvullende diagnostische onderzoek op ernstige cerebrale schade wees. Bij de andere drie pasgeborenen werd de intensieve behandeling voortgezet, omdat het aanvullende onderzoek niet op cerebrale beschadiging wees. Bij deze kinderen werd bij poliklinische controle op de leeftijd van resp. 18, 24 en 9 maanden een normale ontwikkeling gevonden.

In een overzichtsartikel in hetzelfde nummer wordt genoemd aanvullend onderzoek nader besproken (1993;10-4). Hieruit blijkt echter dat op de korte termijn slechts door een goed neurologisch onderzoek van de pasgeborene met asfyxie en door een continue EEG-registratie betrouwbare gegevens beschikbaar komen betreffende de prognose. Van de andere onderzoekmethoden wordt gemeld dat ze hun waarde bewezen hebben maar in het verloop van de tijd beoordeeld moeten worden (geëvoceerde potentialen), dat de meningen erover verdeeld zijn (tweedimensionale echografie), dat ze pas na twee weken betrouwbaar zijn (CT), dat er nog weinig over bekend is (kernspinresonantie-tomografie), dat ze niet geheel zeker zijn en pas na de eerste dag toepasbaar (Doppler-echografie) of dat ze in feite nog experimenteel zijn.

Het is uitermate belangrijk dat er kort na de geboorte onderzoek gedaan wordt naar de latere prognose van de met asfyxie geboren kinderen. Of het echter te rechtvaardigen is, zoals de auteurs doen, om altijd met resuscitatie te beginnen en daarmee door te gaan totdat het aanvullende onderzoek verricht is, blijft een grote vraag.

De beschreven ziektegeschiedenissen zijn daarbij niet overtuigend. De auteurs zijn niet bij de geboorte van de betreffende kinderen aanwezig geweest. Of de drie kinderen bij wie de afloop uiteindelijk goed leek, inderdaad geen adempogingen gedaan hebben binnen 30 min is in het geheel niet zeker. Van patiënt C wordt zelfs vermeld dat er kort na de geboorte een enkele ‘gaspende’ adembeweging was. Deze reeds oude en op ervaring stoelende prognostische maat voor de latere gevolgen van asfyxie heeft zijn waarde zeker bewezen.

Het gevaar van de aanbeveling van de auteurs is dat, door het tijdsverloop dat voor het aanvullende onderzoek nodig is, de ademhaling zich enigszins herstelt terwijl er toch ernstige cerebrale schade bestaat. Staken van de beademing, bij het vinden van prognostisch slechte onderzoeksresultaten, zal dan vaak niet (meer) het overlijden tot gevolg hebben. Door deze handelwijze is dan op onjuiste gronden een kind in leven gehouden dat ernstig gehandicapt is.

Afgaan op goede klinische criteria zoals het lichamelijke en neurologische onderzoek en gebruik maken van beproefde criteria zoals het niet herstellen van de hartactie binnen zeer korte tijd (10 min is reeds lang) en het niet op gang komen van de ademhaling binnen 30 min na de geboorte, hebben dit risico veel minder. Pas wanneer er mogelijkheden bestaan om preventief (medicamenteus) maatregelen te nemen om verdere beschadiging van neuronen te voorkomen, kan dit standpunt gewijzigd worden.

Utrecht, januari 1993,

Met enige verbazing hebben wij kennis genomen van de reactie van collegae De Leeuw en Koppe. Bij meer dan 50% van de circa 400 opgenomen patiënten per jaar op onze neonatale intensive care-afdeling zijn wij niet bij de geboorte aanwezig. Wij hebben echter geen enkele reden de observaties van onze niet-academische collegae te wantrouwen. Klinisch onderzoek waarbij binnen 30 min post partum het optreden en de ernst van hypoxisch-ischemische encefalopathie (HIE) bij pasgeborenen voorspeld kan worden is ons onbekend. De Apgar-score blijkt onvoldoende voorspellende waarde te hebben.1 Ook het tijdstip van de eerste ademhaling is een onbetrouwbaar gegeven: tegenover de 2 door Koppe en Kleiverda en de 4 door Steiner en Neligan genoemde patiënten met de eerste ademhaling na 30 min en een slechte afloop,23 kunnen wij onze patiënten B, C en D stellen.

Wij beseffen dat Doppler-echografie van het cerebrum en geëvoceerde potentialen nog niet op alle neonatale intensive care-afdelingen in Nederland uitgevoerd kunnen worden. Toch zijn deze onderzoeken het experimentele stadium reeds gepasseerd: wij verwijzen naar de talrijke literatuurgegevens van verschillende, onafhankelijke onderzoeksgroepen, geciteerd in ons overzichtsartikel.

De opvatting dat door onze handelwijze noodzakelijkerwijs meer ernstig gehandicapte kinderen overleven, bestrijden wij met klem. Genoemd aanvullend onderzoek, zoals de somatosensorisch geëvoceerde potentialen, geeft binnen de eerste 3 levensdagen aanvullende informatie.4 Bijna al onze pasgeborenen met matige tot ernstige HIE worden dan nog beademd. Bij ernstige, irreversibele cerebrale schade kan na overleg met de ouders zinloos levensverlengend medisch handelen gestaakt worden. Bij het hanteren van de opvattingen van De Leeuw en Koppe zou de patiënten B, C en D, kinderen zonder handicap, geen levenskans gegund zijn.

In ons ziekenhuis wordt de sterke voorkeur uitgesproken voor het intensief resusciteren van voldragen pasgeborenen met perinatale asfyxie, gevolgd door zorgvuldige evaluatie van de cerebrale toestand. Onderzoekmethoden zoals Doppler-echografie en geëvoceerde potentialen, en in de nabije toekomst continue EEG-registratie, zijn een aanwinst voor de neonatologie en rechtvaardigen ons beleid.

Rotterdam, januari 1993,

Met belangstelling lazen wij de klinische les van Groenendaal en anderen (1993; 3-6). Asfyxie bij de pasgeborene is, ook in de huidige tijd van neonatale intensive care, een belangrijk en een relatief frequent voorkomend probleem. Het bepalen van de uiteindelijke prognose blijft moeilijk. Bij patiënt A toonde herhaald lichamelijk onderzoek een ernstige postasfyctische encefalopathie (Sarnat-graad III) en was een herhaald EEG iso-elektrisch. Bij patiënt B werden nooit convulsies gezien, was er een klinisch herstel in de eerste levensweek en toonde het EEG 48 h na de geboorte licht irritatieve stoornissen. Bij patiënt C toonde lichamelijk onderzoek een matige postasfyctische encefalopathie (Sarnat-graad II) en was het EEG 72 h na de geboorte zonder afwijkingen. Bij patiënt D toonde lichamelijk onderzoek een milde postasfyctische encefalopathie (Sarnat-graad I) en was het EEG 48 h na de geboorte zonder afwijkingen. De vraag die zich voordoet, is wat de voorspellende waarde bij deze patiënten was van de Pourcelot-index en de visueel, somatosensorisch en auditief geëvoceerde hersenstampotentialen. Uit de beschrijving van de gepresenteerde patiënten wordt dit niet duidelijk. Wat waren de kosten van de herhaaldelijk gebruikte aanvullende technieken bij deze patiënten? Met andere woorden, is er enig zicht op de kosten-baten-aspecten van de introductie van deze aanvullende diagnostiek?

Daarmee hangt ook de vraag samen naar de voorspellende waarde van de geëvoceerde hersenstampotentialen bij pasgeborenen met convulsies (klinisch en (of) elektro-encefalografisch). Adviseren de schrijvers om bij alle kinderen met ernstige perinatale asfyxie deze onderzoeken toe te passen of menen zij dat eerst nader onderzoek naar de voorspellende waarde geïndiceerd is voordat een dergelijk advies gegeven kan worden?

Ook vragen wij ons af of de geëvoceerde hersenstampotentialen gestoord worden door het gebruik van anti-epileptica, zoals fenobarbital, fenytoïne en clonazepam. Deze vraag interesseert ons vooral omdat nogal eens zeer hoge anti-epilepticaspiegels bij deze asfyctische kinderen worden gezien.

Tot slot zouden wij graag vernemen waarom de auteurs in hun conclusie toch vasthouden aan het stoppen van de resuscitatie wanneer herstel van de hartactie na de eerste 10 min uitblijft, aangezien patiënt C, die op de leeftijd van 2 jaar een normale psychomotorische ontwikkeling had maar na 10 min een Apgar-score had van 1, dan niet verder gereanimeerd had moeten worden.

Utrecht, februari 1993,

Zoals de collegae Van den Anker en Sauer stellen, is het bepalen van de uiteindelijke prognose bij voldragen pasgeborenen met ernstige perinatale asfyxie moeilijk, vooral in de groep met matige hypoxisch-ischemische encefalopathie met circa 50% kans op ernstige neurologische restverschijnselen.1 Bij deze groep kinderen is er behoefte aan onderzoekmethoden die reeds in de eerste dagen na de geboorte aanvullende informatie geven over het functioneren van het centraal zenuwstelsel. In de afgelopen jaren zijn technieken toegepast als echo-Doppler-onderzoek,2 en geëvoceerde potentialen, vooral visueel geëvoceerde potentialen (VEP) en somatosensorisch geëvoceerde potentialen (SEP).34 Het meten van VEP en SEP bij deze groep patiënten wordt door Taylor zelfs als een ‘must’ beschouwd gezien de grote predictieve waarde.3

Door gebruik te maken van genoemde technieken kan in de eerste levensdagen meer inzicht verkregen worden in de prognose van de patiënt en op basis van al deze gegevens kan – na overleg met de ouders – weloverwogen worden besloten tot het staken van levensverlengend medisch handelen bij uitzicht op ernstige, irreversibele cerebrale schade.5 Dit geldt in het bijzonder bij patiënten met beademing en spierverslapping. Normale bevindingen wat betreft echo-Doppler-onderzoek en geëvoceerde potentialen kunnen in een zeer vroeg stadium steun geven aan het beleid de behandeling te continueren (patiënten B, C en D). Het klinisch beeld en EEG geven onzes inziens in een aantal gevallen in de eerste levensdagen onvoldoende informatie om dergelijke beslissingen te kunnen nemen. Het beïnvloeden van het klinisch beeld door medicatie willen wij eveneens benadrukken.

Uiteraard is aanvullend onderzoek niet nodig bij patiënten met een iso-elektrisch EEG (onze patiënt A). De gegevens van aanvullend onderzoek hebben wij hier als illustratie vermeld. Patiënt B kreeg gedurende enige tijd spierverslappers, zodat eventuele convulsies niet waar te nemen waren. Patiënt C vertoonde een klinisch beeld met 50% kans op ernstige, blijvende handicaps. Bij patiënt D bleek pas na circa 72 h – retrospectief – door afwezigheid van convulsies, dat zij een graad I-encefalopathie doorgemaakt had.

Bij de in ons ziekenhuis gebruikelijke toediening van anti-epileptica zijn tot dusverre geen excessieve serumspiegels gevonden. Therapeutische serumspiegels beïnvloeden onderzoek met geëvoceerde potentialen niet klinisch significant.6 Bij een status epilepticus zijn geëvoceerde potentialen afwijkend. Deze patiënten zullen in de regel ook een slechte prognose hebben ten aanzien van de psychomotorische ontwikkeling. EEG-onderzoek is derhalve wel noodzakelijk.

Ons beleid is: continueren van de resuscitatie is zinloos, wanneer er 10 min post partum geen hartactie aantoonbaar is.7 Bij spontane hartactie 10 min na de geboorte wordt door ons de resuscitatie gecontinueerd.

Wij hebben met onze klinische les vooral de onvoorspelbaarheid van het klinisch beeld na een neonatale resuscitatie willen illustreren. Tevens bepleiten wij – naast klinisch onderzoek en EEG – toepassing van schedelechografie en onderzoek van VEP en SEP bij díe categorie patiënten bij wie een groot risico van ernstige handicaps bestaat en bij wie men twijfelt over de zin van verdere behandeling. Bij afwezigheid van twijfel is verder onderzoek overbodig.

Een gedetailleerde kosten-batenanalyse is door ons niet uitgevoerd.