Percutane transluminale mitralis-valvuloplastiek met behulp van de dubbele-ballontechniek

Inleiding

Percutane transluminale angioplastiek is een alternatieve niet-chirurgische methode om stenosen van perifere, renale en coronaire arteriën en coarctatio aortae te behandelen.1-8 Hetzelfde principe wordt ook met succes gebruikt voor valvuloplastiek van pulmonalisstenose en congenitale en verworven aortaklepstenose.9-22 Het gebruik van de techniek voor de behandeling van mitralisklep-stenose werd voor het eerst beschreven door Inoue.23 Sindsdien hebben ook andere onderzoekers hun resultaten gepubliceerd.24-32

In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen met 3 patiënten met een ernstige reumatische mitralisklep-stenose, die deze behandeling ondergingen.

PatiËnten en methoden

In 1987 ondergingen in onze kliniek 3 vrouwen, met een leeftijd van 33, 44 en 49 jaar, een valvuloplastiek wegens reumatische mitralisstenose. De belangrijkste klinische gegevens worden vermeld in tabel 1.

Patiënten werden gedurende minstens 3-4 weken voorafgaand aan de behandeling met cumarine voorbehandeld. Ballonvalvuloplastiek werd voorafgegaan door een volledig linker- en rechter-hartcatheterisatie, het maken van een linker-ventrikelangiogram en van een precordiaal en transoesofageaal echocardiogram. Deze laatste twee verschaffen informatie over de conditie van de chordae tendineae, de mate van klepverkalking en de aanwezigheid van trombi in het linker atrium. De mitralisklep werd benaderd via de transseptale route, waarbij het atriumseptum na punctie met behulp van een 8 mm-ballon werd gedilateerd, iets wat noodzakelijk was om het septum met de valvuloplastiek-catheters te kunnen passeren (figuur 1).

Bij alle drie de patiënten werd de dubbele-ballontechniek toegepast, waarbij een conventionele (10 of 15 mm) en een Trefoil ballon (3 x 10 of 3 x 12 mm) werden gebruikt. Een juiste ligging van de catheter werd bevestigd door fluoroscopische vaststelling van de door de mitralisklep veroorzaakte ballonindentatie (figuur 2). De ballonnen werden vervolgens eerst afzonderlijk, later tegelijkertijd, opgeblazen gedurende 10-20 seconden, totdat de indentatie geheel was verdwenen (figuur 3). De hemodynamische metingen en de ventriculografie werden herhaald, het laatste ter beoordeling van een eventuele toename van regurgitatie door het mitralisostium. De duur van de ingreep varieerde van 150 tot 220 minuten.

Resultaten

Patiënten A en B verdroegen de ingreep zeer goed. De behandeling verliep ongecompliceerd zonder toename van dyspnoe. Bij patiënt C ontstond een complicatie als gevolg van het feit dat één van de twee geleidedraden in de linker kamer geen J-vormige tip had, doch recht was en zich tijdens het opvoeren gefixeerd had in de onderwand. Tijdens het terugtrekken van de geleidedraden aan het eind van de behandeling ontstond een acute harttamponade met een systolische bloeddrukdaling tot 45 mmHg. Pericardiocentese resulteerde in een verbetering van de hemodynamische toestand, doch thoracotomie en overhechten van de perforatie direct aansluitend werd noodzakelijk geacht. Hierna hebben zich verder geen complicaties voorgedaan. Zes maanden na de dilatatie bestond bij de drie patiënten nog een sterk verbeterde inspanningstolerantie, zonder noemenswaardige klachten van dyspnoe bij zware inspanning.

De catheterisatiemetingen, benevens de Doppler-metingen worden vermeld in tabel 2 en 3. Het gemiddelde drukverschil over de mitralisklep nam bij alle drie patiënten belangrijk af en het berekende klepoppervlak nam toe. Figuur 4 toont het Doppler-patroon van de bloedstroomsnelheid door het mitralisostium bij patiënt A, geregistreerd direct voor en direct na dilatatie. De berekening van het diastolische drukverschil en het klepoppervlak uit de catheterisatiemetingen direct voor en direct na dilatatie zijn weergegeven in figuur 5. In figuur 6 wordt het verloop in de tijd getoond van de afname van het drukverschil en de toename van het berekende mitralisklep-oppervlak, zoals berekend uit de Doppler bloedstroomsnelheidsmetingen.

Meting van de zuurstofsaturaties direct na de dilatatie en zes maanden na de ingreep toonde aan dat er geen interatriale shunt was ontstaan. Waarschijnlijk sluiten de randen van het geperforeerde atriumseptum na verwijderen van de balloncatheters weer voldoende aan, zodat geen shunt ontstaat, zelfs niet na dilatatie met een 8 mm-ballon. Zes maanden na de valvuloplastiek was het klepoppervlak bij patiënt A en B, berekend volgens de formule van Gorlin, wel iets gedaald (respectievelijk 1,7 en 2,0 cm² ten opzichte van de waarde direct na de behandeling; bij patiënt C echter was het klepoppervlak aanzienlijk afgenomen en het drukverschil toegenomen, zowel bij Doppler-sonografie als tijdens hartcatheterisatie (zie tabel 2 en 3 en figuur 5). De inspanningstolerantie was echter blijvend verbeterd.

Beschouwing

Percutane mitralis-valvuloplastiek lijkt een effectieve methode voor de palliatieve behandeling van volwassen patiënten met reumatische mitralisstenose. De voordelen van de percutane benadering zijn algemeen aanvaard bij angioplastiek van perifere, renale en coronaire arteriën: het vermijden van risico's van thoracotomie en narcose, een korte verblijfsduur in het ziekenhuis en relatief minder kosten dan bij de chirurgische behandeling. De directe klinische en hemodynamische resultaten bij deze drie patiënten zijn vrij goed. Er trad een daling op van het drukverschil over de mitralisklep en een stijging van het berekende klepoppervlak. Dit is in overeenstemming met in de literatuur vermelde gegevens over de hemodynamische toestand direct na de dilatatie (tabel 4).

Over het algemeen wordt de ingreep goed verdragen en wanneer de ballon ongeveer 10 seconden in het mitralis-ostium opgeblazen wordt, blijft de hemodynamische toestand acceptabel. Er werden slechts supraventriculaire en ventriculaire extrasystolen geregistreerd. Eenmalig opblazen van de ballon was voldoende om de klepindentatie te doen verdwijnen, hetgeen ook bij andere onderzoekers het geval was.

De belangrijkste complicaties van mitralis-valvuloplastiek zijn een atriumseptumdefect, het ontstaan van trombo-embolieën, het ontstaan of verergeren van een mitralisregurgitatie, hartblock, perforatie van de linkerkamerwand en bloedingen in de lies. De dilatatie van het atriumseptum vindt plaats ter hoogte van het foramen ovale. De kans op een blijvende schade zou hier kleiner zijn dan elders in het septum. Diverse onderzoekers hebben bij sommige van hun patiënten direct na dilatatie wel een septumdefect geconstateerd; enkele maanden later was dit bij de meeste patiënten echter verdwenen.

Atriumfibrilleren in combinatie met een vergroot linker atrium predisponeert tot trombusvorming in het hartoor. Een ‘blinde’ valvuloplastiek bij deze patiënten houdt een vergroot risico in dat er emboli ontstaan. Daarom wordt voor de dilatatie een transoesofageaal echocardiogram verricht, hetgeen voor het detecteren van trombi in met name het hartoor een betrouwbaarder methode is dan een precordiaal echo-onderzoek.3334 De valvuloplastiek dient niet te worden uitgevoerd indien een trombus wordt gezien. Het ontstaan van of de toename van een reeds bestaande mitralisregurgitatie is een vaak voorkomende complicatie, bij sommige onderzoekers wordt dit gezien bij 40 van alle patiënten.35 De ernst van deze mitralisinsufficiëntie is echter meestal gering en slechts in enkele gevallen was deze zo ernstig dat klepvervanging noodzakelijk was. Een verband tussen de gebruikte maximale ballondiameter en het ontstaan van een insufficiëntie kon niet worden aangetoond. Indien de stenose gepaard gaat met een reeds bestaande ernstige mitralisinsufficiëntie, dan is een ballon-valvuloplastiek gecontraïndiceerd.

Het mechanisme van de valvuloplastiek is het splijten van de gefusioneerde commissuren in de richting van de annulus.2336 Dit is de reden dat niet alle patiënten met een kritieke mitralisstenose baat zullen hebben bij de ballon-valvuloplastiek. Relatief soepele klepbladen, zoals bij kinderen en jonge volwassenen, lenen zich het beste voor dilatatie. Het voortgaande reumatische proces deformeert de klepbladen door fibrosering, verkorting, calcificatie en vergroeiing van de commissuren. In verder gevorderde stadia zal er bovendien fibrosering, verkorting en vergroeiing van de chordae en papillairspieren optreden. De mitralisklep lijkt dan op een rigide koker.

In deze situatie zal een ballon-commissurotomie geen verbetering van de mitraalstenose opleveren.

De resultaten op langere termijn lijken eveneens hoopgevend. Diverse onderzoekers vinden bij meer dan 90 van de patiënten die met succes een dilatatie hebben ondergaan, een blijvende verbetering van het klepoppervlak en van de functionele klasse volgens de NYHA een jaar na de behandeling. Slechts bij een enkele patiënt ontstond opnieuw stenose. Ook bij een van onze patiënten was dit het geval. Tot nu toe zijn geen factoren bekend die dit opnieuw ontstaan van stenose voorspellen.

De follow-up-duur is nog te kort om een vergelijking te kunnen maken met de resultaten, verkregen met open en gesloten chirurgische commissurotomie. Hoewel de resultaten van deze behandelingen goed zijn, doet zich echter ook bij een aantal van deze patiënten na verloop van tijd opnieuw stenose voor.37-39

Conclusie

Percutane transluminale mitralis-valvuloplastiek is een effectieve methode voor het behandelen van symptomatische reumatische mitralisstenose, niet alleen bij kinderen maar ook bij volwassenen.