Peesruptuur na injectie van corticosteroïden in ganglioncyste

Het injecteren van corticosteroïden wordt vaak toegepast bij hand- en polsklachten, zoals bij het carpaletunnelsyndroom en een trigger finger, maar dit wordt afgeraden voor de behandeling van een ganglion. In dit artikel beschrijven wij de casus van een patiënte die zich meldde met een niet-traumatische ruptuur van de pees van de m. flexor carpi radialis (FCR) na aspiratie en injectie van corticosteroïden in een ganglioncyste.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 62-jarige vrouw, presenteerde zich bij de huisarts met pijn aan de volaire zijde van de linker pols. De klachten bestonden al sinds enige tijd en verergerden bij beweging. Haar voorgeschiedenis vermeldde ganglia aan de rechter pols met vergelijkbare klachten. Wij voelden een minimale zwelling aan de volaire zijde ter hoogte van het radiocarpale gewricht. Er werd een echo verricht waarop wij een occult ganglion zagen zonder lokale synovitis van het scafotrapeziotrapezoïdale (SST-)gewricht. Wij deden een intracysteuze punctie met aspiratie van de ganglioncyste en injecteerden corticosteroïden (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml) wegens een eerder goed resultaat bij de andere pols. De pijn verdween vrijwel direct na het zetten van de injectie.

Na 6 weken keerde de patiënte terug met plots ontstane hevige pijn aan dezelfde pols. Er was sprake van functieverlies van de pols zonder paresthesieën, waardoor zij in het dagelijks leven werd belemmerd. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij geen evidente roodheid, maar er was wel sprake van een oud hematoom en een delle ter hoogte van de FCR-pees. Actieve flexie was pijnlijk en beperkt tot 30 graden. Extensie was gevoelig, maar mogelijk tot 60 graden. Radiaire en ulnaire deviatie waren mogelijk tot respectievelijk 10 en 30 graden, waarbij pro- en supinatie maximaal bleven. Bij passief onderzoek ervaarde de patiënte vrijwel geen pijnklachten in flexie.

Röntgenfoto’s lieten artrose van het STT-gewricht en het carpometacarpale gewricht van de duim (CMC-1) zien, maar geen duidelijke exostosen. Vanwege de delle dachten wij aan een peesruptuur, wat werd bevestigd door een MRI-scan. Daarop was een ruptuur van het distale uiteinde van de FCR-pees zichtbaar met ter plaatse oedemateuze veranderingen (figuur). De ruimte tussen de aangedane peesuiteinden – de ‘gap zone’ – bedroeg ongeveer 1,5-1,7 cm. Tevens zagen wij beginnende artrose tussen het STT-gewricht en de duimbasis. De flexor pollicis longus was intact.

Figuur

Peesruptuur van de m. flexor carpi radialis

De behandeling bestond uit uitgebreide uitleg, pijnstilling en een brace. Bij de controleafspraak na 3 weken was er minimaal functieverlies en droeg de patiënte de brace alleen nog maar bij belasten van de pols.

Beschouwing

Bij de patiënte in de casus heeft het injecteren van corticosteroïden na het aspireren van een ganglioncyste waarschijnlijk geleid tot een FCR-ruptuur. De NHG-richtlijn ‘Hand- en polsklachten’ adviseert terughoudend te zijn met het injecteren van corticosteroïden bij milde symptomen en ontraadt het aspireren van een ganglioncyste, omdat de effectiviteit niet bewezen is.1 Er is weinig literatuur beschikbaar over het injecteren van corticosteroïden na aspiratie van een ganglion en over de recidiefkans, waardoor deze aanpak niet wordt aangeraden. Een excisie kan worden uitgevoerd bij pijnklachten.

Ganglion

Een ganglion is een met vocht gevulde zwelling en is de meest voorkomende afwijking aan de pols en de hand. In 60-70% van de gevallen bevindt een ganglion zich aan de dorsale zijde van de pols. In dat geval ontstaat een ganglion vanuit het scafolunaire gewricht. In 20% van de gevallen bevindt een ganglion zich aan de volaire zijde, uitgaande van het duimgewricht of de peesschede van de FCR. In andere gewrichten komen ganglia minder frequent voor.2 In de Nederlandse huisartsenpraktijk is de prevalentie 4,3 per 1000 patiënten; deze is hoger bij vrouwen.

Er zijn verschillende theorieën over de etiologie van een ganglioncyste. De exacte pathofysiologie blijft onduidelijk. De huidige consensus is dat een ganglioncyste ontstaat vanuit gemodificeerde synoviale of mesenchymale cellen bij de synoviale-capsulaire overgang. Deze gemodificeerde cellen ontstaan bij repetitief microtrauma. Door het herhaaldelijk oprekken van het gewrichtskapsel en omliggende ligamentaire structuren wordt de productie van hyaluronzuur gestimuleerd. Hyaluronzuur wordt samen met mucopolysachariden teruggevonden als bestanddeel van de dikke, doorzichtige en muceuze vloeistof in de meeste ganglia.3,4

In de praktijk neemt een patiënt contact op met een arts door ongerustheid over een eventueel kwaadaardig karakter van de zwelling, toename van pijn of cosmetische bezwaren. Bij lichamelijk onderzoek zien we vaak een ronde, goed afgrensbare, vast-elastische zwelling die los ligt van de huid en varieert in grootte. Differentiaaldiagnostisch kan worden gedacht aan een tendinitis, een synovitis, benigne neoplasmata, zoals een reusceltumor, lipoom of hemangioom, of vasculaire aneurysma’s. Bij een ganglion adviseert de NHG-standaard ‘Hand- en polsklachten’ een afwachtend beleid. Bij evidente pijn of naar uitdrukkelijke wens van de patiënt kan een aspiratie en excisie worden overwogen.

Afwachten of injecteren?

Ondanks de terughoudendheid in de NHG-standaard bestaat er in de literatuur discussie over de effectiviteit van het gebruik van corticosteroïdinjecties. Corticosteroïden staan bekend om hun anti-inflammatoire en immunosuppressieve werking, en hebben een complex werkingsmechanisme. Ze zorgen voor een vermindering van de vasculaire permeabiliteit en inhiberen de accumulatie van ontstekingscellen, zoals fagocyten en neutrofielen. In de praktijk zorgt dit voor een afname van erytheem, zwelling, warmte en pijn, maar tegelijkertijd leidt dit tot een verhoging van de concentratie hyaluronzuur. Dat laatste kan nadelig zijn bij een ganglion. In de literatuur worden meerdere nadelen van corticosteroïdinjecties besproken, zowel van lokale aard, zoals huidafwijkingen, als systemische aard, zoals flushes.5,6

De voorkeursbehandeling van een ganglion is conservatief. Dit geeft minimaal functieverlies, wat wordt bevestigd in de literatuur. Na een corticosteroïdinjectie kan een spontane ruptuur van een pees of spier optreden; dit wordt vaak beschreven in de literatuur.4,6 Ook SST-artrose kan een rol spelen bij het ontstaan van een spontane ruptuur. Dit gebeurde bij de patiënte in de casus. Bij STT-artrose wrijft de pees over eventuele osteofyten, met schade of een ruptuur van de pees als gevolg. Een dergelijke ruptuur geeft relatief weinig functieverlies, dus pijnstilling en een brace volstaan als behandeling.7-9

Conclusie

Uit deze casus blijkt dat bedachtzaamheid en terughoudendheid is geboden bij het injecteren van corticosteroïden bij een volair ganglion ter hoogte van de m. flexor carpi radialis. Deze conclusie komt overeen met het afwachtende behandelbeleid dat in de NHG-standaard ‘Hand- en polsklachten’ wordt geadviseerd. Alleen bij klachten van pijn of een mechanische beperking is er een indicatie voor een excisie van het ganglion. Het aspireren gecombineerd met injecteren van corticosteroïden wordt met name afgeraden bij patiënten met artrose van het STT- of CMC-1-gewricht, omdat dit een ruptuur van de FCR-pees tot gevolg kan hebben.