Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar
Onbedoelde en potentieel vermijdbare schade bij snijdende specialismen

Patiëntveiligheid

Onderzoek
Cordula Wagner
Marieke Zegers
Martine C. de Bruijne
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B62
Abstract
Abstract
Sluiten
Patient safety: unintended and potentially preventable adverse events within surgical specialisations

Objective

To obtain a better understanding of the nature, severity, magnitude and causes of adverse events within surgical specialisations.

Design

Cross-sectional study of patient records.

Method

Patient records were randomly selected from patients from 21 hospitals. Secondary analysis was performed by 5 experienced medical specialists.

Results

The magnitude of the adverse events differed between surgical specialisations. Most occurred within general surgery. In retrospect 36.5% of the adverse events could more than likely have been prevented and 4.3% could almost certainly been prevented. Of these potentially preventable adverse events, 73% could be attributed to an intervention/treatment that was inadequate or too late. Conversely, within the group of patients that died in hospital, the adverse events could more frequently be attributed to inadequate diagnosis, namely 29 versus 11%.

Conclusion

The results of this study provide insight for reducing the number of adverse events. These often arise due to professional practice guidelines not being followed or due to shortcomings in how the care process is organised.

Samenvatting

Doel

Het verkrijgen van meer inzicht in aard, ernst, omvang en oorzaken van onbedoelde zorggerelateerde schade (‘adverse events’) bij snijdende specialismen.

Opzet

Dwarsdoorsnedeonderzoek van dossiers.

Methode

Dossieronderzoek vond plaats bij een aselecte steekproef van patiënten uit 21 ziekenhuizen. Secundaire analyse werd verricht door 5 ervaren medisch specialisten.

Resultaten

De omvang van de adverse events tussen de snijdende specialismen verschilde. Het merendeel ontstond binnen de algemene chirurgie. Achteraf beschouwd was 36,5% van de onbedoelde schade meer dan waarschijnlijk en 4,3% vrijwel zeker vermijdbaar. Van deze potentieel vermijdbare schade kon 73% gerelateerd worden aan een inadequate of te late ingreep/behandeling. Bij de groep patiënten die in het ziekenhuis was overleden kon de onbedoelde schade daarentegen relatief vaker gerelateerd worden aan inadequate diagnostiek, namelijk 29 versus 11%.

Conclusie

De resultaten gaven aanknopingspunten voor vermindering van potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade. Vaak gaat het om het niet volgen van professionele standaarden of om tekortkomingen in de organisatie van het zorgproces.

Artikelinformatie

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B62
Vakgebied
Verloskunde/gynaecologie
Chirurgie
Auteursinformatie

Onderzoekscentrum Patiëntveiligheid, VU medisch centrum, EMGO Instituut, Amsterdam en Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), Utrecht.

Dr. C. Wagner, fysiotherapeut en socioloog; drs. M. Zegers, gezondheidswetenschapper en epidemioloog; dr. M.C. de Bruijne, medisch informatiekundige en epidemioloog.

*Een klein deel van dit onderzoek werd eerder als rapport gepubliceerd (www.onderzoekpatientveiligheid.nl/rapport.pdf).1

Contact dr. C. Wagner (c.wagner@vumc.nl)

Verantwoording

A.S.N. Hirzalla, dr. G. de Keizer en A.U.C.C. Nooteboom, chirurgen, dr. H. Asscheman en dr. K.J. Roozendaal, internisten, hadden inbreng bij de totstandkoming van dit artikel. Zij leverden als inhoudsdeskundige en adviseur een belangrijke bijdrage aan de nadere analyse en interpretatie van de in de dossierstudie gevonden chirurgische onbedoelde zorggerelateerde schade.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: het onderoek is geïnitieerd door de Orde van Medisch Specialisten en financieel mogelijk gemaakt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Aanvaard op 3 december 2008

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties