Patiëntgericht én cultureel competent

Vandaag leest u een ‘allochtonenspecial’ van het NTvG. Wat vindt u daarvan? Goed om alle kennis bij elkaar te zien, of ergerlijk vanwege de suggestie dat allochtone patiënten zo anders zijn dat ze apart aandacht nodig hebben? Wie zijn überhaupt die allochtone patiënten? Duitse studenten, Afghaanse vluchtelingen, Marokkaanse Nederlanders van de tweede generatie, Russische professoren? ‘De’ allochtone patiënt bestaat niet, evenmin als ‘de’ Nederlandse dokter, die immers ook steeds vaker geen Hollandse ‘kaaskop’ is. Kortheidshalve en conform de Nederlandse gewoonte gebruiken we in dit artikel de term ‘allochtoon’ voor mensen die zelf of van wie een van de ouders buiten Nederland geboren zijn.

Ieder mens is anders dan anderen. Altijd verschillen arts en patiënt van elkaar: in geografische herkomst, religie, opleiding of (medische) kennis, en macht. Goede zorgverleners erkennen deze verschillen, en schenken aandacht aan de individuele context van de patiënt, aan zijn of haar levensloop en leef- en werkomgeving. Zulke persoonsgerichte zorg is niet voor niets een kernwaarde van de huisartsgeneeskunde.

Maar een persoonsgerichte benadering alleen is niet genoeg. Zeker niet als het gaat om patiënten met een andere etnische of culturele achtergrond. Het is de vraag of een Turkse man u zal vertellen dat de afte in zijn mond bij de ziekte van Behçet past, mocht u zelf de diagnose niet kennen. En als u nooit gehoord hebt van familiaire mediterrane koorts, zult u er bij een vrouw met buikpijn ook niet aan denken. We hebben dus kennis nodig die de patiënt zelf vaak niet heeft. Kennis waarvan u soms niet weet dat u haar mist, wat leidt tot onbewust onbekwaam handelen. Speciale kennis dus die alle dokters ‘heel gewoon’ in hun opleiding zouden moeten vergaren.

Wat zijn culturele competenties?

De specifieke kennis, vaardigheden en houding die nodig zijn voor een goede zorg aan mensen met wortels buiten uw eigen herkomstland, worden culturele competenties genoemd.1 Zorg verleend door cultureel competente artsen noemt men ook wel cultuursensitieve zorg, en het proces dat leidt tot cultuursensitieve zorg heet ‘interculturalisatie’.

Culturele competenties bestaan uit 3 pijlers.1 Ten eerste gaat het om een persoonsgerichte houding: empathie, respect en nieuwsgierigheid. Ten tweede gaat het om kennis over de relatie tussen ziekte en etnische of sociaal-culturele factoren. Denk hierbij aan kennis over de etnische verschillen in farmacokinetiek, de behandeling van acne bij een donkere huid, de invloed van migratie op gezondheid of de vastenvoorschriften tijdens de ramadan. Tot slot gaat het om vaardigheden. Communicatie is daarvan de belangrijkste. Slechte communicatie is er de oorzaak van dat culturele verschillen belemmerend kunnen zijn, niet andersom.2 Een taalbarrière leidt tot duidelijk slechtere uitkomsten van zorg.3 Het vaardig inzetten van tolken verbetert de zorg en de tevredenheid van de patiënt.3 Ook andere vaardigheden zijn van belang. Bijvoorbeeld hoe u een vrouw met buikpijn onderzoekt die maagd wil blijven. En hoe u op prudente wijze relevante contextgegevens registreert, zoals taal, land van herkomst en religie.

Is de term ‘culturele competenties’ wel zo gelukkig?

De term ‘culturele competenties’ staat ter discussie.4 Deze term benadrukt het belang van culturele verschillen, terwijl gezondheid in sterkere mate beïnvloed wordt door andere factoren, zoals genetische aanleg, opleiding, taalbeheersing en geslacht.4 Het bestuderen van afzonderlijke culturen is niet alleen ondoenlijk (Amsterdam en Rotterdam tellen 175 nationaliteiten en ook tussen mensen van dezelfde nationaliteit bestaan vaak culturele verschillen), het leidt bovendien snel tot stereotypering (‘Chinezen zijn zo bang voor de dood’). Terwijl het geen inzicht geeft in opvattingen en waarden van de individuele patiënt. Een focus op culturele verschillen richt zich op het anders-zijn en kan leiden tot ‘wij-zij-denken’.

‘Culturele competenties’ moeten we dus breder zien: als ‘persoonsgerichte zorg met specifieke kennis en vaardigheden met betrekking tot etnische en sociaal-culturele factoren die de gezondheid beïnvloeden’. Maar dat is weer zo’n mondvol.

Artsen en patiënten vinden culturele competenties belangrijk

Artsen hebben behoefte aan meer kennis over de invloed van sociaal-culturele factoren en etniciteit op de gezondheid.5 Onbekendheid met de context van de patiënt maakt het voor artsen moeilijker de informatie van de patiënt te interpreteren. Vaak zijn meer consulten en aanvullend onderzoek nodig om tot een diagnose te komen.6 De groeiende groep buitenlandse artsen in Nederland ervaart diezelfde onbekendheid met de context; in hun geval gaat het om de ethische opvattingen die in Nederland dominant zijn. Ook zij willen meer aandacht in de vervolgopleidingen voor culturele verschillen in opvattingen en gewoonten.7

Allochtone patiënten in Nederland voelen zich op hun beurt nogal eens niet begrepen en serieus genomen door artsen. Hun verwachtingen van goede zorg, die voortvloeien uit hun culturele en religieuze achtergrond,8 sluiten vaak slecht aan bij de individualistische Nederlandse benadering. Zij verwachten van hun arts belangstelling en enige kennis van hun achtergrond.

Culturele competenties zijn noodzakelijk

Training in culturele competenties leidt tot betere kennis, attitude, vaardigheden en zelfvertrouwen van artsen, tot grotere tevredenheid van hun patiënten,9 en waarschijnlijk ook tot betere uitkomsten van zorg, zo blijkt uit het nog schaarse onderzoek.10 In een land waar 1 op de 5 inwoners allochtoon is, dient informatie over de invloed van etnische en sociaal-culturele factoren op gezondheid verankerd te zijn in medisch onderwijs en nascholing, in wetenschappelijke richtlijnen en in beleid in de vorm van kwaliteitsindicatoren, eindtermen voor het curriculum en accreditatie. Culturele competenties zijn sinds 2001 opgenomen in de eindtermen voor de artsopleiding.Toch is het onderwijs in culturele competenties nog steeds gefragmenteerd en wordt het vaak weggestopt in keuzeblokken. Dit moet en kan beter.

Een goed voorbeeld is de wijze waarop in de NHG-standaarden structureel aandacht wordt besteed aan etnische en culturele factoren. Zo zijn er meer initiatieven, zoals speciale onderwijsprogramma’s en de website www.huisarts-migrant.nl. Deze allochtonenspecial zet het onderwerp ‘geneeskunde’ breed op de agenda. Met speciale aandacht wordt uiteindelijk goede, cultureel competente zorg heel gewoon, voor al onze patiënten, waar ze ook vandaan komen.