Patiënten over arbocuratieve samenwerking

Inleiding

Werken of, algemener, maatschappelijke participatie draagt in belangrijke mate bij aan de gezondheid van mensen. De gezondheidszorg is het afgelopen decennium steeds meer doordrongen geraakt van dat inzicht.1,2 Behandelende artsen worden dan ook meer en meer medeverantwoordelijk gesteld voor de re-integratie van hun patiënten in hun werk. Zij dienen daartoe samen te werken met de bedrijfs- en verzekeringsartsen, op voorwaarde dat de patiënt daar toestemming voor verleent.3 Onder huisartsen en specialisten is een aanzienlijke bereidheid om mee te werken aan deze arbocuratieve samenwerking.4 In steeds meer multidisciplinaire en klinische richtlijnen is het onderwerp ‘arbocuratieve samenwerking’ opgenomen.5,6

Ook werknemers/patiënten oordelen positief over arbocuratieve samenwerking;7,8 De druk op hen om bij arbeidsongeschiktheid passend werk te accepteren is de laatste 10 jaar sterk toegenomen. Zo verplicht de Wet Verbetering Poortwachter (2002) de werkgever al in een beginstadium van verzuim tot inspanningen om re-integratie mogelijk te maken (op basis van de probleemanalyse van de bedrijfsarts). Wanneer re-integratie in het eigen bedrijf niet mogelijk is, moet de werkgever naar mogelijkheden buiten het bedrijf zoeken. Met de introductie van de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA, 2005) die de WAO heeft vervangen, is kans op een volledige arbeidsongeschiktheidsuitkering drastisch beperkt. Hierdoor daalde de instroom in de arbeidsongeschiktheidsverzekering tussen 2002 en 2008 met maar liefst 300%, van 120.000 naar 40.000 personen per jaar.9

Ondanks de toegenomen belangstelling voor arbocuratieve samenwerking lijkt de implementatie hiervan in de praktijk tot nu toe niet erg succesvol. Er is veel minder sprake van contact tussen behandelaars en bedrijfsartsen dan is geïndiceerd volgens de richtlijnen, en de effecten op de duur van het ziekteverzuim en het beloop van de gezondheidsklachten blijven achter bij de verwachtingen.10,11 Patiënten met ervaring met arbocuratieve samenwerking verklaarden wel dat dit leidde tot meer begrip van de bedrijfsarts en werkgever voor hun situatie, maar de samenwerking had nauwelijks effect op de duur van het ziekteverzuim en het beloop van de gezondheidsklachten.7,8

In dit artikel doen wij verslag van kwalitatief onderzoek naar de ervaringen met en opvattingen over arbocuratieve samenwerking van werknemers die langere tijd hebben verzuimd. Doel van het onderzoek is verklaringen te vinden voor het feit dat arbocuratieve samenwerking in de praktijk moeilijker van de grond komt dan op basis van de positieve intenties van alle betrokkenen verwacht mag worden.

Methoden

Selectie onderzoeksgroep

Voor dit onderzoek zijn 3 focusgroepinterviews afgenomen met werknemers/patiënten van een academisch ziekenhuis die in de voorafgaande 2 jaar ten minste 6 maanden afwezig waren wegens ziekte. De 32 werknemers/patiënten die aan dit criterium voldeden, werden in een brief van het hoofd van de Arbodienst uitgenodigd voor een focusgroepinterview dat op 3 verschillende tijdstippen werd aangeboden. Uiteindelijk deden er 14 werknemers/patiënten mee met een focusgroepinterview dat na werktijd in de nabijheid van de werkplek plaatsvond en waar deelnemers een eenvoudige maaltijd kregen aangeboden.

Gegevensverzameling en -analyse

Bij focusgroepinterviews is de interactie tussen de deelnemers essentieel. Zij worden gestimuleerd elkaar vragen te stellen, ervaringen uit te wisselen en te reageren op uitspraken waardoor, meer dan in individuele interviews, de achtergronden van opvattingen aan de orde komen.12,13 Na een korte introductie en een voorstelronde, volgde het focusgroepinterview dat was gestructureerd aan de hand van een reeks vragen (‘vraagroute’). Een van de auteurs trad op als gespreksleider (HNP), de ander (AW) observeerde het verloop van het gesprek, maakte hierover aantekeningen en signaleerde zo nodig zaken die om aandacht vroegen, bijvoorbeeld een deelnemer die onvoldoende aan het woord kwam.

De interviews zijn letterlijk getranscribeerd van een geluidsopname, waarbij de inbreng van iedere afzonderlijke deelnemer geanonimiseerd werd. De transcripten van de interviews zijn eerst door de onderzoekers onafhankelijk van elkaar gecodeerd. Dit gebeurde in 2 fasen. Eerst werden relevante tekstfragmenten per vraag van het focusgroepinterview gemarkeerd en van een open code voorzien. Vervolgens brachten de onderzoekers onafhankelijk van elkaar de open codes onder in meer abstract geformuleerde axiale codes, op basis van inhoudelijke verwantschap.14 Zowel bij het open als bij het axiaal coderen vergeleken de onderzoekers onderling hun codering en interpretaties van de tekstfragmenten. Bij verschillen overlegden zij totdat consensus was bereikt. Uiteindelijk zijn axiale codes geformuleerd die zowel de gevarieerdheid van het empirisch materiaal goed weergaven als ook bijdroegen aan de beantwoording van de vragen. Theorieontwikkeling was geen doel van dit praktijkgerichte onderzoek. Het overleg tussen de onderzoekers en het herhaaldelijk analyseren van het onderzoeksmateriaal met geherformuleerde codes, is kenmerkend voor kwalitatief onderzoek en belichaamt het cyclische proces van inductieve analyse.14

Resultaten

Samenstelling onderzoeksgroep

De deelnemers varieerden in functie (arts, verpleegkundige, administratief medewerker, ICT-medewerker, doktersassistente), leeftijd (van 32-58 jaar) en geslacht (9 vrouwen, 5 mannen). Voor 2 deelnemers was de re-integratie nog niet afgerond; zij hadden hun werk na 2 jaar nog niet (geheel) hervat; 3 deelnemers hadden inmiddels een andere functie dan die zij hadden toen zij zich ziek meldden.

Van de 4 patiënten die naar hun eigen zeggen primair wegens een somatische aandoening verzuimden, was er slechts bij 1 patiënt sprake van arbocuratieve samenwerking. Bij patiënten die verzuimden wegens psychische klachten was er veel vaker contact met een behandelaar voor overleg en vond het contact met de bedrijfsarts ook veel eerder in de verzuimperiode plaats. Bij 2 patiënten was er al sprake van arbocuratieve samenwerking na het 1e consult bij de huisarts. Die nam contact op met de bedrijfsarts om een diagnose door te geven om daarmee de patiënt te ondersteunen en de rechtmatigheid van het verzuim te onderstrepen. Bij andere patiënten die hun huisarts als eerste raadpleegden, drong de huisarts er vrijwel steeds op aan ook met de bedrijfsarts contact op te nemen. Alle patiënten met psychische problemen kwamen na verloop van tijd bij een psycholoog of psychiater; 4 werden doorverwezen naar het bedrijfsmaatschappelijk werk.

Wenselijkheid en nut van de samenwerking

In tabel 1 zijn de axiale codes weergegeven voor de vragen naar de wenselijkheid en het nut van arbocuratieve samenwerking; het zijn de (meer algemeen geformuleerde) antwoorden op de vragen die aan de deelnemers zijn voorgelegd en zijn het uiteindelijke resultaat van de inductieve analyses. In de tabel is tevens een selectie van de open codes en tekstfragmenten uit de interviews weergegeven, zodat inzicht wordt gegeven in het inductieve proces dat tot het formuleren van de axiale code heeft geleid.

De belangrijkste reden voor arbocuratieve samenwerking vanuit het werknemersperspectief is het krijgen van steun van de behandelend arts wanneer er sprake is van een verschil of dreigend verschil van inzicht met de bedrijfsarts of wanneer de patiënt zich onvoldoende in staat acht voor zichzelf op te komen. Het gevoel van kwetsbaarheid doet zich vooral voor wanneer de diagnose en het verloop van de ziekte niet direct duidelijk zijn, wanneer er een verband is met werk of wanneer iemand weinig steun ervaart van de leidinggevende. Patiënten verwachten dat de samenwerking bijdraagt aan een beter inzicht in de ziekte en beperkingen van de patiënt bij de bedrijfsarts, waardoor het re-integratieproces in gunstige zin wordt beïnvloed.

Arbocuratieve samenwerking is echter voor patiënten allerminst vanzelfsprekend: ze willen zoveel mogelijk zelf de regie houden bij de re-integratie en ook bij de informatie-uitwisseling tussen bedrijfsarts en behandelaars. De vrees bestaat dat wanneer bepaalde informatie bij de bedrijfsarts bekend wordt, dit negatieve gevolgen kan hebben voor de continuïteit van het werk en inkomen.

Vorm en inhoud van de samenwerking

De antwoorden op de vragen naar de rol van bedrijfsarts en behandelend arts en naar de wijze waarop de samenwerking plaats zou moeten vinden, zijn weergegeven in tabel 2. Patiënten kennen de bedrijfsarts en behandelend arts duidelijk verschillende verantwoordelijkheden toe. De behandelaar wordt primair gezien als de beschermer en vertrouweling van de patiënt. Hij adviseert zijn patiënt en neemt het zo nodig voor hem op bij de bedrijfsarts. De bedrijfsarts daarentegen is gericht op werkhervatting en ondersteunt daarbij de patiënt. Belangrijk is dat hij daarbij contacten heeft in het bedrijf en de bedrijfsleiding kan adviseren over werkplekaanpassingen, aangepast werk of omscholing waarvoor de medewerking van de werkgever noodzakelijk is. De bedrijfsarts kan optreden als een intermediair tussen patiënt en bedrijf en in die hoedanigheid kan hij verwijzen naar een psycholoog en maatschappelijk werker of mediator. Daarbij komt de bedrijfsarts op voor het belang van de patiënt, maar de werknemer/patiënt beseft dat de bedrijfsarts ook loyaliteit heeft naar het bedrijf. Zijn rol als pleitbezorger voor de patiënt is duidelijk begrensd, omdat hij afhankelijk is van de medewerking van het bedrijf.

Wanneer er sprake is van arbocuratieve samenwerking willen patiënten dat de informatie-uitwisseling zich beperkt tot wat relevant is voor de werkhervatting en dat zij actief bij de gedachte-uitwisseling tussen behandelaar en bedrijfsarts betrokken zijn. Ook wensen zij de mogelijkheid tot inzage.

Beschouwing

Verschillende perspectieven

Werknemers/patiënten staan weliswaar positief tegenover arbocuratieve samenwerking, maar de deelnemers aan het onderzoek geven aan dat zij zoveel mogelijk zelf de regie willen voeren over de informatie-uitwisseling tussen behandelend arts en bedrijfsarts. Zij bezien de samenwerking vooral vanuit strategisch perspectief waarbij het gepercipieerde eigenbelang doorslaggevend is. Zij wensen steun van de behandelend arts wanneer een meningsverschil dreigt met de bedrijfsarts of wanneer zij zich niet in staat achten hun probleem overtuigend bij de bedrijfsarts aan de orde te stellen, maar zij zijn ook op hun hoede en houden rekening met mogelijk negatieve gevolgen. Hun behoedzaamheid heeft vooral te maken met het complexe krachtenveld waarin re-integratie plaatsvindt en waarin voor de patiënt – die kwetsbaar is – grote belangen op het spel staan, namelijk de continuïteit van werk en inkomen. In dit krachtenveld is de rol van de werkgever en de uitkeringsinstantie cruciaal. Zij bieden mogelijkheden en faciliteiten voor re-integratie, maar kunnen die ook beperken.

Behandelaars en bedrijfsartsen beschouwen daarentegen arbocuratieve samenwerking vooral vanuit van een klinisch perspectief waarbij het gaat om het vaststellen van goede diagnosen en adequate interventies. De samenwerking wordt opgevat als onderdeel van het zorgpad. Dit is onder meer te zien in de leidraad ‘Bij de sociaal-medische begeleiding van arbeidsverzuim’ van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV).4 De zorgverleners hebben minder oog voor de belangentegenstellingen die voor de patiënt reëel zijn. Het lijkt het erop dat in de praktijk de bedrijfsarts en behandelaar zich meestal hebben gevoegd naar het strategisch perspectief van de patiënt omdat toestemming van de patiënt noodzakelijk is en zij het vertrouwen van hun patiënten niet willen schaden. Dit is één van de mogelijke redenen waarom er minder arbocuratieve samenwerking plaatsvindt dan is geïndiceerd volgens de richtlijnen.

Terughoudendheid arts

Ook voor behandelaars kan het complexe krachtenveld van belangentegenstellingen een reden zijn om terughoudend te zijn met samenwerken vanwege onbedoelde nadelige effecten voor patiënten.6 In een recent verschenen artikel in dit Tijdschrift wordt een overzicht gegeven van ‘ethisch lastige situaties’ die onder andere bedrijfsartsen en huisartsen ervaren bij het beoordelen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid en hun samenwerking daarbij.16 De lastige situaties die genoemd worden (zoals inschatting van het patiëntenbelang, de afweging van belangen, de zorgvuldigheid die betracht moet worden, het vertrouwen in de onbekende bedrijfsarts) zijn niet met algemene regels op te lossen zoals die genoemd zijn in de ‘Code gegevensverkeer en samenwerking bij arbeidsverzuim en re-integratie’ van de KNMG,3 maar vragen om oplossingen die zijn toegespitst op het voorliggende probleem. De auteurs benadrukken het belang dat behandelende artsen hun overwegingen specificeren en bespreekbaar maken zodat een verantwoorde beslissing kan worden genomen.

Een heel ander model van arbocuratieve samenwerking is voorgesteld door het FNV die pleit voor een ‘werknemersbedrijfsarts’ die een plaats heeft in de curatieve zorg, door de zorgverzekeraar betaald wordt en die ook beschikbaar is voor (werkloze) werknemers die geen bedrijfsarts hebben.3,17 In het VUmc zijn recent goede ervaringen opgedaan met dit model. De bedrijfsarts participeerde daar in het teamoverleg met medisch specialisten en paramedici over een gezamenlijk behandelplan waarvan herstel van arbeidsparticipatie een onderdeel was.18,19 De belangentegenstellingen zijn in het FNV-voorstel weliswaar verkleind, maar begeleiding van de patiënt binnen het bedrijf, wat een kerntaak is van de huidige bedrijfsarts, valt erbuiten. Dit is in de FNV-visie de taak van de ‘bedrijfsgebonden’ bedrijfsarts die betaald wordt door de werkgever.

Patiënt wil regie

De omvang en ondoorzichtigheid van belangentegenstellingen zijn vanuit het patiëntenperspectief de belangrijkste reden waarom patiënten het liefst de informatie-uitwisseling zélf ter hand nemen. Wanneer er toch contact is tussen bedrijfsarts en behandelaar willen patiënten precies weten wat voor informatie er wordt uitgewisseld. De patiënt kan grote invloed uitoefenen op de uitwisseling van informatie, omdat hij hiervoor toestemming moet geven. In feite wordt veel informatie-uitwisseling tussen bedrijfsarts en behandelaar door de patiënt zelf verzorgd, vaak op aandringen van de behandelaar die de patiënt ook kan verwijzen naar de bedrijfsarts, terwijl de bedrijfsarts op zijn beurt kan verwijzen naar de behandelaar.

Arbocuratieve samenwerking komt vaker voor wanneer het beloop van de aandoening minder voorspelbaar is, wat meer het geval is bij psychische aandoeningen, zoals ook blijkt uit Engels onderzoek.20

Beperkingen en aanbevelingen

De uitkomsten van dit onderzoek hebben het karakter van hypothesen en zijn gebaseerd op een beperkte specifieke groep hooggeschoolde werknemers/patiënten uit dezelfde instelling. Er zijn evenwel geen aanwijzingen dat de uitkomsten specifiek zijn voor deze onderzoeksgroep. Ondanks de grote variatie in leeftijd, geslacht, ziekte, werkhervatting en functie was er grote overeenstemming over de voor- en nadelen van arbocuratieve samenwerking; er waren geen duidelijk afwijkende standpunten (‘negative cases’), wat de zeggingskracht (‘likelihood’) versterkt en ruimere (externe) geldigheid van de uitkomsten suggereert.1,21

Onderzoek in grotere patiëntengroepen (met name ook lagergeschoolden met lage gezondheidsvaardigheden (‘health literacy’)) is geboden om barrières en mogelijkheden van arbocuratieve samenwerking op het spoor te komen. Daarbij is het van belang ook te focussen op de rol die patiënten zelf kunnen vervullen bij die samenwerking. ‘Empowerment’ van de patiënt zou de effectiviteit ten goede kunnen komen en zal de ethische twijfel over arbocuratieve samenwerking bij de behandelaars voor een groot deel reduceren.

Conclusie

De geïnterviewde patiënten staan positief tegenover arbocuratieve samenwerking voor zover zij daarvan steun van de behandelaar verwachten voor de legitimering van hun verzuim en de kwaliteit van het re-integratieproces. Maar zij zijn terughoudender over de samenwerking dan artsen in hun richtlijnen aangeven, omdat ze vrezen voor mogelijke negatieve gevolgen van de gegevensuitwisseling tussen behandelend arts en bedrijfsarts. Dit is een reden waarom zij zelf zoveel mogelijk willen zorgen voor de informatie-uitwisseling en hierover – bij voorkeur schriftelijk – geïnformeerd willen worden. Het verklaart ook waarom er minder wordt samengewerkt dan verwacht mag worden op grond van de positieve intenties van behandelende artsen en patiënten.

Voor het verbeteren van arbocuratieve samenwerking is het gewenst dat in toekomstige interdisciplinaire richtlijnen meer rekening wordt gehouden met de gevolgen van het complexe krachtenveld op de arbocuratieve samenwerking en zal er vooral aandacht gegeven moeten worden aan de rol die de ‘empowered’ patiënt’ zelf kan spelen bij informatie-uitwisseling tussen behandelaar en bedrijfsarts.