Patiënten met het vena-cava-superiorsyndroom

Dames en Heren,

Het vena-cava-superiorsyndroom (VCSS) kan de eerste uiting zijn van een ernstige ziekte. Patiënten klagen veelal over een opgezet gezicht. Vooral wanneer de klachten langzaam ontstaan of zelfs tijdelijk verdwijnen wordt het VCSS niet altijd herkend. Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 2 patiënten bespreken we de valkuilen bij het herkennen van dit syndroom.

Patiënt A, een 45-jarige man, bezocht de huisarts in verband met pijn in de rechterschouder en een gezwollen gezicht. Hij had sinds ruim een maand een grieperig gevoel met vermoeidheid, neusverkoudheid en een zwelling van het gelaat die in de loop van de dag leek af te zakken naar de wangen. Bij lichamelijk onderzoek was de parotisklier niet vergroot en niet pijnlijk bij palpatie. Bloedonderzoek toonde een niet-afwijkend bloedbeeld, een lage bezinking (BSE: 4 mm na 1 h; referentiewaarde: 1-10) en een verhoogde waarde van C-reactief proteïne (44 mg/l; referentiewaarde:

Bij de controleafspraak, 5 dagen later, waren de klachten onveranderd. Hoewel de huisarts het niet een typische klachtenpresentatie vond, vroeg hij de kno-arts of er sprake kon zijn van een parotitis. Patiënt kon diezelfde dag terecht bij de kno-arts. Deze zag een patiënt met een diffuus gezwollen gezicht en nek, en dacht aan angio-oedeem door een NSAID. Patiënt staakte het gebruik van dit medicament. Voor de schouderpijn bezocht hij 2 weken later een orthopeed. Na een MRI van de schouder werd de schouderpijn geduid als artrose van het acromioclaviculaire gewricht met impingement van de pees van de M. supraspinatus. Er werd een proefbehandeling met intra-articulaire glucocorticoïden gegeven. Dit had een kortdurend gunstig effect op de schouderpijn en de zwelling van het gezicht.

Omdat de zwelling daarna verergerde werd patiënt 6 weken na het eerste contact met de huisarts verwezen naar de polikliniek Interne geneeskunde. Bij het uitdiepen van de anamnese bleek ook sprake van malaise en 10 kg gewichtsverlies in de laatste 3 maanden. Ongeveer een maand geleden waren spontaan ‘blauwe plekken’ onder de beide tepels ontstaan en was de zwelling in het gezicht iets afgenomen. Patiënt hield echter een drukkend gevoel in het hoofd dat steeds in de loop van de dag afzakte. Er was geen sprake van kortademigheid, wel had hij slikklachten. In het verleden had patiënt fors gerookt.

Bij lichamelijk onderzoek op de polikliniek zagen wij een niet-zieke man met een minimaal gezwollen gelaat. De halsvaten waren niet gestuwd en er was geen stridor. Op de thorax waren beiderzijds kleine venectasieën onder de tepel zichtbaar (figuur 1).

De uitslagen van oriënterend bloedonderzoek waren niet afwijkend. Onder verdenking van de diagnose ‘V.-cava-superiorsyndroom’ werd een CT van de hals en thorax verricht (figuur 2). Deze toonde een afwijkende massa in het voorste mediastinum die de V. cava superior omsloot, en bovendien vorming van collateralen. Aan de ossale structuren werden geen afwijkingen gezien. Vervolgens werd een CT-geleide transthoracale punctie van de mediastinale massa uitgevoerd. Histologisch onderzoek van dit materiaal toonde een niet-kleincellig bronchuscarcinoom. Stadiëring leerde dat het een stadium IIIb-tumor (T4N3Mx) betrof. In verband met een progressieve zwelling van het gezicht werd een stent geplaatst in de V. cava superior. Hierna nam de zwelling af. Er werd gestart met combinatiechemotherapie en radiotherapie. Bij controle na 7 maanden was de omvang van de tumormassa duidelijk afgenomen en was de tumor niet metabool actief op de PET-CT. Patiënt wordt frequent poliklinisch gecontroleerd.

Patiënt B, een 31-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis, kwam naar de huisartsenpost in verband met een gezwollen gezicht zonder jeuk of roodheid. De huisarts concludeerde dat er sprake was van een allergische reactie op een onbekend agens. Hij schreef een antihistaminicum en een kuur prednison voor. Hierna verdwenen de klachten. Patiënt vertrok vervolgens voor zijn werk naar het buitenland.

Terwijl patiënt in het buitenland verbleef, trad na een week opnieuw een zwelling van zijn gezicht op en hij raadpleegde opnieuw een arts. Een thoraxfoto en CT-thorax toonden een ruimte-innemend proces in het mediastinum. Zonder vervolgdiagnostiek werd behandeling gestart met antibiotica en prednison. Hij kreeg het advies om in Nederland direct medische hulp te zoeken.

Terug in Nederland vertelde hij op onze polikliniek Interne geneeskunde dat hij sinds 2 maanden last had van nachtzweten, zonder malaise of gewichtsverlies. Wij zagen een niet-zieke man. Zijn gezicht was niet meer gezwollen en de halsvenen waren niet gestuwd. Links supraclaviculair was een vaste lymfeklier met een diameter van circa 1 cm palpabel. Bloedonderzoek toonde een lichte normocytaire anemie (8,3 mmol/l; referentiewaarde: 8,5-11,0) en een verhoogde lactaatdehydrogenasewaarde (520 U/l; referentiewaarde:

Diezelfde dag werd een CT-scan van de hals, thorax en het abdomen gemaakt. Hierop was een grote mediastinale tumor zichtbaar die de V. cava superior comprimeerde. Er werd een biopt genomen van de vergrote supraclaviculaire lymfeklier en onder verdenking van een maligne lymfoom werd patiënt, in afwachting van de definitieve uitslag van het pathologisch-anatomisch onderzoek, behandeld met een hoge dosis prednison. Er bleek sprake van een mediastinaal gelokaliseerd diffuus grootcellig B-cellymfoom in stadium II. Patiënt werd curatief behandeld met immunochemotherapie en bereikte een complete remissie.

Beschouwing

Het VCSS werd in 1757 voor het eerst beschreven door William Hunter bij een 39-jarige man met een aneurysma van de thoracale aorta ten gevolge van lues.1 Het syndroom betreft een verzameling van symptomen die het directe gevolg zijn van compressie of trombose van de V. cava superior (tabel).

De ernst van de symptomen wordt bepaald door de mate van obstructie van de V. cava superior en door de snelheid waarmee deze is opgetreden. Tevens is de exacte hoogte van de obstructie van belang. Wanneer de V. cava superior boven de inmonding van de V. azygos wordt dichtgedrukt, kan het bloed via het V.-azygossysteem terugstromen naar het hart. De symptomen zijn dan minder ernstig. Bij een obstructie ónder de inmonding van de V. azygos ontbreekt een dergelijke collaterale circulatie en zijn de klachten in het algemeen meer uitgesproken. Het bloed kan alleen nog via nauwe collaterale venen op de thorax- en buikwand en de V. cava inferior terugstromen naar het hart. Hierbij worden venectasieën op de thorax- en buikwand zichtbaar, zoals bij patiënt A.

Omdat de afvloedbelemmering van het veneuze bloed uit het hoofd-halsgebied vaak langzaam ontstaat, treden de klachten meestal geleidelijk op, in de loop van weken tot maanden.3 Dit resulteert in progressief oedeem van het gezicht of de arm en gestuwde halsvenen. Na enkele weken worden dan door de vorming van een collaterale circulatie gestuwde venen op de thoraxwand zichtbaar. Door deze collateraalvorming vermindert de afvloedbelemmering en kunnen de symptomen, na aanvankelijke progressie, juist tijdelijk afnemen.2,3

Bepaalde – met name hematologische – maligniteiten kunnen reageren op het gebruik van glucocorticoïden. Deze steroïden – soms voorgeschreven in verband met een andere aandoening, zoals de intra-articulaire injectie in verband met schouderklachten bij patiënt A en prednison bij de vermeende allergische reactie bij patiënt B – kunnen dus tijdelijk een vermindering of verdwijning van symptomen geven.

Andere symptomen van VCSS zijn vaak typisch houdingsafhankelijk. Cyanose, stridor en dyspneu treden met name op bij platliggen en vooroverbuigen. Patiënten kunnen klagen over slikklachten, heesheid of een kriebelhoest als gevolg van larynxoedeem. Wanneer door obstructie van de V. cava superior de veneuze terugvloed naar het rechteratrium afneemt, kan syncope optreden. In een verder gevorderd stadium kan hersenoedeem optreden met hoofdpijn, verwardheid en coma tot gevolg. Incidenteel kan een VCSS zich aanvankelijk manifesteren met oogklachten, zoals peri-orbitaal oedeem, proptosis en een verminderde visus door oedeem in de conjunctiva.4

Bij twee derde van de patiënten met VCSS is het syndroom de eerste manifestatie van een onderliggende ziekte.3 Als er sprake is van een maligniteit kunnen begeleidende symptomen zoals vermoeidheid, malaise en gewichtsverlies aanwezig zijn. Deze klachten zijn niet het gevolg van VCSS, maar wijzen in de richting van de onderliggende aandoening.

Oorzaken

Tot ruim een halve eeuw geleden vormden infectieuze aandoeningen de belangrijkste oorzaak van VCSS, met name histoplasmose en tuberculose.2,5 Tegenwoordig is bij ongeveer 60% van de patiënten een maligne aandoening de oorzaak van de afsluiting van de V. cava superior.6

De obstructie bij maligniteiten kan het gevolg zijn van de groei van een primaire tumor of van metastasen in mediastinale lymfeklieren, soms in combinatie met een trombose. De oorzaak is meestal bronchuscarcinoom (niet-kleincellig type bij 50% van de patiënten en kleincellig type bij 22%) of maligne lymfoom (12%).7 Van de patiënten met een primair mediastinaal gelokaliseerd B-cellymfoom vertoont 30% VCSS op het moment dat de diagnose ‘B-cellymfoom’ wordt gesteld, zoals ook patiënt B.8 De restgroep van maligne oorzaken bestaat voornamelijk uit thymomen, kiemceltumoren en mediastinale metastasen van solide tumoren, zoals mammacarcinoom.

Trombose van de V. cava superior is de meest voorkomende benigne oorzaak van VCSS. Een dergelijke trombose kan spontaan optreden, maar ontstaat steeds vaker iatrogeen door het toenemende gebruik van centraal-veneuze katheters, pacemakers en implanteerbare defibrillators (ICD).9 Zeldzamere benigne oorzaken van VCSS zijn fibroserende mediastinitis, sarcoïdose, intrathoracaal gelegen struma, vasculaire aandoeningen – zoals een aneurysma of pseudoaneurysma van de V. brachiocephalica – en trauma.

Diagnostiek

De klinische diagnose kan grotendeels gesteld worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij verdenking op VCSS moet in eerste instantie direct een thoraxfoto worden gemaakt. Hierop is bij het merendeel van de patiënten een mediastinale massa te onderscheiden. Een niet-afwijkende thoraxfoto sluit VCSS echter niet uit, bijvoorbeeld wanneer trombose de oorzaak is. De diagnose wordt bevestigd met behulp van een CT-scan van de hals en thorax na toediening van intraveneus contrastmiddel. Hierop kan de ernst van de obstructie van de V. cava superior worden bepaald en wordt een indruk verkregen van de oorzaak van de obstructie. Het bepalen van tumormarkers – lactaatdehydrogenase, α1-foetoproteïne, humaan choriongonadotrofine – kan behulpzaam zijn voor de diagnostiek van de onderliggende aandoening.

Als VCSS de eerste uiting is van een tot dan toe onbekende maligniteit, dient men histologisch materiaal te verkrijgen voor het stellen van de diagnose. Vroeger werd VCSS beschouwd als een oncologische noodsituatie. Omdat inmiddels is gebleken dat ernstige complicaties slechts zelden optreden, kan behandeling – in de vorm van chemo- of radiotherapie – meestal even worden uitgesteld totdat materiaal is verkregen voor weefseldiagnostiek.10 Alleen bij tekenen van hersenoedeem, ernstige obstructie van de luchtwegen of hemodynamische instabiliteit is direct ingrijpen vereist. Plaatsing van een stent in de V. cava superior geeft in zulke situaties vrijwel direct afname van de symptomen.

Behandeling

De therapie voor VCSS bij patiënten met een maligniteit is gericht op de onderliggende aandoening en op het verminderen van symptomen. De behandeling van de onderliggende maligniteit zal meestal bestaan uit chemotherapie, immunochemotherapie of radiotherapie, of een combinatie hiervan. Glucocorticoïden kunnen worden toegediend om oedeemvorming hierbij tegen te gaan. Verder kunnen glucocorticoïden bij tumoren die hiervoor gevoelig zijn, zoals lymfomen en thymomen, een gunstig effect hebben op de obstructie. Voor routinematige toediening van glucocorticoïden bij alle patiënten met VCSS bestaat onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing.11

Als snelle verbetering van de obstructie bereikt dient te worden, bij een korte levensverwachting of als andere behandelingen onvoldoende effect hebben gehad, kan een stent in de V. cava superior worden geplaatst. Bij patiënt A leidde dit vrijwel direct tot verlichting van de klachten. Als er sprake is van een trombose van de V. cava superior is behandeling met laag-moleculairgewicht heparine aangewezen.

Prognose

De prognose van patiënten met VCSS wordt voornamelijk bepaald door de onderliggende ziekte. Bij kleincellig bronchuscarcinoom is de aanwezigheid van VCSS niet geassocieerd met een slechtere prognose.12 Als de onderliggende maligniteit een lymfoom betreft, kunnen patiënten in veel gevallen curatief worden behandeld. Het laat onderkennen van VCSS zal tot een onnodige vertraging in de behandeling leiden en gaat vaak gepaard met langdurige onzekerheid voor de patiënt en zijn omgeving.

Dames en Heren, de symptomen van het V.-cava-superiorsyndroom zijn vaak langzaam progressief en kunnen zelfs tijdelijk geheel verdwijnen door de vorming van een collaterale circulatie of door het gebruik van glucocorticoïden. Dit kan het stellen van de diagnose, met name bij relatief jonge patiënten, bemoeilijken. Bij onze patiënten werden de symptomen, die uiteindelijk bleken te berusten op VCSS, aanvankelijk toegeschreven aan een andere aandoening.

Bij patiënt A had een intra-articulaire injectie met glucocorticoïden een gunstig effect op de klachten. Dit trad gelijktijdig op met de ontwikkeling van venectasieën op de thorax, wat eveneens tot het verdwijnen van de klachten heeft kunnen bijdragen. Bij patiënt B verdwenen de klachten nadat prednison werd voorgeschreven in verband met een vermeende allergische reactie.

VCSS is meestal het gevolg van een onderliggende kwaadaardige aandoening. Vroegtijdige herkenning van dit syndroom is daarom van cruciaal belang om zo snel mogelijk met de juiste therapie te kunnen beginnen.

Leerpunten

• Bij V.-cava-superiorsyndroom is er sprake van een gedeeltelijke of volledige afsluiting van de V. cava superior.

• De meest voorkomende symptomen zijn zwelling van de hals, armen en het gezicht, collateraalvorming op de borstwand, dyspneu en hoesten.

• Door de vorming van een collaterale circulatie kunnen de symptomen tijdelijk verminderen of verdwijnen. Ook glucocorticoïden kunnen dit effect hebben.

• Bij de meerderheid van de patiënten met V.-cava-superiorsyndroom zijn op de thoraxfoto afwijkingen te zien.

• Als de thoraxfoto niet afwijkt bij patiënten die vermoedelijk V.-cava-superiorsyndroom hebben, dient er aansluitend een CT-scan van de thorax te worden gemaakt.