Paracetamol bij chronisch alcoholgebruik: weinig is voor de lever snel teveel

Groningen, januari 2002,

Van Mil en Janssens meldden recent in het Tijdschrift twee ziektegeschiedenissen waaruit bleek dat chronisch alcoholgebruik een risicofactor is voor paracetamolintoxicatie (2001:1873-6). Als verklaring hiervoor gaven zij de door alcohol veroorzaakte inductie van het cytochroom P450, met als gevolg een relatief tekort aan glutathion (GSH), waardoor de toxische metabolieten van paracetamol geen bio-inactivatie ondergaan en leverschade veroorzaken. Wij vermoeden echter dat alcoholgebruik niet de enige risicofactor is. Beide patiënten rookten een pakje sigaretten per dag en dit kan via een verstoring van de oxidanten-antioxidantenbalans in het bloed tevens hebben bijgedragen aan het ziektebeloop, hetgeen wij hieronder illustreren.1

GSH is één van de belangrijkste antioxidanten. De antioxidantenstatus wordt gemeten met de ‘Trolox equivalent antioxidant capacity’. Deze is bij rokers significant lager dan bij niet-rokers.2 De GSH-spiegel in volbloed is bij chronische rokers verlaagd en stijgt na het stoppen met roken tot waarden op het niveau van niet-rokers.1 3 Een verlaagde GSH-spiegel in volbloed werd in een andere studie alleen bij rokers ouder dan 65 jaar gevonden.4 De hoeveelheid glutathionperoxidase (GSH-Px), een enzym in de GSH-redoxcyclus, is verlaagd in erytrocyten van rokers ten opzichte van die van niet-rokers.5 In één onderzoek werd deze verlaging alleen bij rokers ouder dan 45 jaar gevonden.6 Anderen vinden daarentegen geen effect van leeftijd op de GSH-spiegels.1 De hoeveelheid thio-etherconjugaten, restproducten van de reactie van GSH met oxidanten, is verhoogd in de urine van rokers ten opzichte van die van niet-rokers, waarbij de waarde significant gecorreleerd is met het aantal gerookte sigaretten per dag.7 Illustratief is tenslotte het gebruik van N-acetylcysteïne (NAC) als antidotum bij paracetamolintoxicaties. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat NAC, dat in het lichaam wordt omgezet in GSH, preventief zou kunnen werken bij diverse aan roken en oxidatieve stress gerelateerde aandoeningen, zoals longcarcinoom en chronisch obstructieve longziekte (COPD).8

Wij concluderen dat de meeste onderzoeksresultaten in de richting wijzen van een verhoogd verbruik van GSH als antioxidant bij het roken van sigaretten. Naar onze mening heeft het rookgedrag van de 2 patiënten, naast de overmatige alcoholconsumptie, mogelijk een negatief effect gehad op de hoeveelheid beschikbare GSH en daarmee op de gevoeligheid voor paracetamol. Over de exacte invloed van sigarettenrook op het metabolisme van GSH is echter het laatste woord nog niet gezegd.

Leiderdorp, februari 2002,

Wij danken de collegae Kramer et al. voor hun reactie op ons artikel. Zij vragen zich af of nicotineabusus wellicht een rol heeft gespeeld bij de ernstige leverbeschadiging die onze beide patiënten kregen na het gebruik van een relatief geringe hoeveelheid paracetamol in combinatie met het chronisch nuttigen van overmatige hoeveelheden alcohol. Zij beargumenteren dit door te wijzen op de afname van de antioxidanten in volbloed en erytrocyten en op de verhoogde excretie van reactieproducten van GSH en oxidanten in de urine bij rokers.

Helaas vermelden de schrijvers van de brief geen data over de invloed van roken op de antioxidantenstatus van de lever. Alcohol en paracetamol worden respectievelijk voor het grootste deel en uitsluitend in dit orgaan afgebroken. Er zijn ons geen gegevens bekend over de invloed van roken op de GSH-concentratie in de lever en voorzover wij weten is het verschil in afbraaksnelheid van alcohol en paracetamol tussen rokers en niet-rokers nooit onderzocht. Om deze redenen kunnen wij de opvatting dat roken mede van invloed is geweest op de ontwikkeling van leverbeschadiging bij onze patiënten noch bevestigen noch ontkennen.