Pak onbewuste bias en culturele misinterpretatie aan

Bij een neonaat van veertien dagen oud met veel diarree en daardoor fors gewichtsverlies wordt een darmafwijking vermoed. De neonaat wordt opgenomen. Om de oorzaak te achterhalen en het kind zo nodig te behandelen, mag het geen orale voeding meer krijgen. Het krijgt kunstvoeding per infuus via een perifeer ingebrachte centrale lijn. De kinderarts-neonatoloog bespreekt dit met de moeder, een 39-jarige vrouw van Somalische afkomst met 6 kinderen. Dit gebeurt tijdens de visite op de kamer van patiënt. De moeder spreekt een beetje Nederlands.

De kinderarts begroet haar vriendelijk en kordaat en legt het beleid uit. Bij de uitleg kijkt de moeder naar de grond of naar de baby; ze kijkt de kinderarts niet aan. Ze stelt geen vragen, zegt nauwelijks iets terug, maar knikt instemmend.

De dagen daarop blijkt de moeder het kind toch de borst te geven, hoewel het beleid ook middels een telefonische tolk nadrukkelijk herhaald wordt en moeder hierop telkens knikt. Het behandelteam heeft moeite met deze situatie, die in hun ogen negatieve consequenties heeft voor de gezondheid van het kind. Hoe kun je de handelwijze van de moeder verklaren, en wat kunnen we van deze casus leren?

Patiënten met een migratieachtergrond

Momenteel heeft meer dan een kwart van de inwoners van Nederland een migratieachtergrond, wat betekent dat ten minste één van de ouders in het buitenland geboren is.1 Volgens prognoses zal dit aandeel toenemen tot 39% in 2060.1 Artsen krijgen steeds vaker te maken met patiënten met een migratieachtergrond, die om diverse redenen relatief oververtegenwoordigd zijn in de zorg.

Verschillende Nederlandse onderzoeken laten zien dat de benadering van mensen met een migratieachtergrond regelmatig tot suboptimale behandeling leidt.2-4 Deze ongelijke behandeling is een vorm van – mogelijk onbewuste – discriminatie die overal in de gezondheidszorg voorkomt: in de spreekkamer, in de medische opleiding, in het wetenschappelijk onderzoek, in richtlijnen, algoritmen en protocollen voor kwaliteit van zorg, en in het beleid van zorgorganisaties.5 Instanties als Pharos, het College voor de Rechten van de Mens en het Sociaal en Cultureel Planbureau hebben hierover hun zorg geuit.5-7

Aan de hand van de casus laten we in dit artikel zien hoe onbewuste bias en culturele misinterpretatie kunnen resulteren in het gevoel van discriminatie en suboptimale behandeling. Om de reikwijdte daarvan te illustreren, geven we een paar gedocumenteerde voorbeelden van suboptimale zorg voor patiënten uit etnische minderheden en gevolgen van discriminatie in de zorg.

Voorbeelden van suboptimale zorg

Patiënten van Marokkaanse afkomst met darmkanker bleken minder vaak passende chemotherapie te krijgen en vertoonden een lagere 5-jaarsoverleving dan patiënten zonder migratieachtergrond, ook na correctie voor socio-economische en ziekenhuisgerelateerde factoren.2 Bij moeders met een migratieachtergrond vonden onderzoekers een hoger percentage premature bevallingen en een hogere perinatale sterfte dan bij moeders zonder migratieachtergrond.3 Vrouwen met een migratieachtergrond bleken minder frequent doorverwezen te worden voor genetische screening en counseling bij borstkanker, wat invloed kan hebben op de behandeling en prognose.4

Gevolgen van discriminatie in de zorg

Discriminatie kan niet alleen tot ongelijke behandeling en suboptimale zorg leiden, maar ook lichamelijke en psychische gezondheidsproblemen veroorzaken, zoals cardiovasculaire ziekten, hypertensie en obesitas.8 Nederlands onderzoek toont een verband aan tussen ervaren discriminatie en het risico op onder andere het metabool syndroom en symptomen van depressie.9,10 Het ervaren van discriminatie gaat gepaard met stress en disregulatie in de afgifte van het stresshormoon cortisol.11 Een onderzoek vond dat 14% van de Marokkaanse Nederlanders en 18% van de Turkse Nederlanders die in 2018 een bezoek brachten aan een huisarts, ziekenhuis of andere zorginstelling, discriminatie ervoeren, in tegenstelling tot 3% van de Nederlanders zonder migratieachtergrond.7

Onderbelichte invloeden

In diverse Nederlandse artikelen is aandacht besteed aan de relatie tussen mindere kwaliteit van zorg bij etnische minderheidsgroepen en factoren als socio-economische status, laaggeletterdheid, beperkte taalkundige kennis en gezondheidsvaardigheden (‘health literacy’), en onvoldoende kennis van het Nederlandse zorgstelsel.12,13 In dit artikel richen we aandacht op de invloed van factoren die tot op heden onderbelicht zijn gebleven: impliciete bias, culturele misinterpretatie en onderrepresentatie onder artsen.

Impliciete bias

Het principe van patiëntgerichte zorg vraagt om bewuste differentiatie naar de verschillende zorgbehoeften van patiënten om gelijkwaardige uitkomsten (‘equity’) te verkrijgen. Maar vooroordelen die we met ons meedragen zonder dat we ons hiervan bewust zijn – impliciete bias – kunnen leiden tot ongelijke behandeling van patiënten uit etnische minderheidsgroepen. Dit kan resulteren in slechtere gezondheidsuitkomsten, zelfs als er gecorrigeerd wordt voor socio-economische factoren.8,11,14

Vooroordelen betreffen negatieve gevoelens die zijn gebaseerd op stereotiepe, overdreven denkbeelden over leden van een bepaalde groep, op basis van bijvoorbeeld etniciteit of religie.14 Dit type vooroordelen kan ons begrip, onze handelingen, beslissingen en communicatie – verbaal en non-verbaal – beïnvloeden zonder dat we ons hiervan bewust zijn. Hierdoor kunnen we mensen uit groepen waar we automatisch bepaalde associaties bij hebben, ten onrechte anders behandelen (discrimineren), terwijl dit niet onze intentie is. Zo liet Amerikaans onderzoek zien dat witte artsen onder meer een grotere fysieke afstand hielden tot terminale patiënten uit etnische minderheidsgroepen dan tot terminale witte patiënten.15 De artsen waren ervan overtuigd dat zij bij alle patiënten hetzelfde gedrag getoond hadden.

Impliciete bias is het gevolg van categoriseren in ons brein. Het snel categoriseren van mensen wordt over het algemeen gezien als een functionele evolutionaire ontwikkeling in de oertijd, gericht op overleving, die het mogelijk maakte om snel vrienden (‘in-group’) te onderscheiden van vijanden (‘out-group’). Ons inlevingsvermogen en gedrag zijn voortdurend onder invloed van deze automatische hersenprocessen.14,16

Neurowetenschappelijke onderzoeken met onder andere functionele MRI (fMRI) bevestigen dat ons brein anders reageert bij mensen die niet behoren tot onze ‘in-group’.16 Hierdoor kan een waarneming binnen een paar seconden gekleurd en vertekend worden. Dit kan resulteren in negatief gedrag, zoals het ontwijken van oogcontact en afstand houden.14,16,17 Hierdoor kunnen leden van de ‘in-group’ worden bevoordeeld en leden van de ‘out-group’ worden benadeeld.

Het zorgteam in de casus aan het begin van dit artikel lijkt mogelijk mede door impliciete bias het gedrag van de moeder van de patiënt negatief te interpreteren.

Beperkte culturele competentie

Onvoldoende kennis van culturele achtergronden kan leiden tot minder begrip, onjuiste aannames en culturele misinterpretaties van elkaars gedrag, zoals ook blijkt uit de casus aan het begin. De kinderarts-neonatoloog wil het beleid aan de moeder uitleggen. Ze heeft een positieve intentie en denkt dat dit, samen met het inschakelen van een tolk, voldoende is.18 Ze is zich echter onvoldoende bewust van de invloed van haar culturele referentiekader en de mogelijke verschillen hierin met de moeder van haar patiënt.

De kinderarts-neonatoloog gebruikt een snelle, ‘to-the-point’ communicatiestijl. Ze vindt verbale communicatie belangrijker dan het aflezen van non-verbaal gedrag en herhaalt haar uitleg als ze denkt dat die niet overkomt. Ze verwacht dat patiënten zich op een directe, expliciete en assertieve manier uiten, zoals ze gewend is in de individualistische Nederlandse cultuur met een lage machtsafstand (tabel 1).

Tabel 1

Voorbeelden van culturele verschillen die een bron van miscommunicatie tussen de arts en de patiënt kunnen zijn [19,31]

In veel culturen, zoals die van de moeder van de patiënt in de casus, is ‘hoog-context’-communicatie de norm (zie het uitlegkader), met ‘reading the air’ als belangrijke sociale vaardigheid.19 Dat de moeder knikt betekent niet automatisch dat ze de uitleg snapt. Voor iemand uit een collectivistische cultuur waar een hoge machtsafstand de norm is, kan het knikken een gebruikelijke manier zijn om de dokter geen gezichtsverlies te laten lijden in aanwezigheid van ondergeschikten als de verpleegkundige, arts-assistent en coassistent. Respect voor een autoriteitsfiguur als de dokter is belangrijk.

Het vermijden van oogcontact kan duiden op ongenoegen omdat ze zich minder begrepen voelt. Haar zorgen zijn immers niet weggenomen: krijgt het kind zonder borstvoeding wel genoeg te drinken? Als ervaren moeder voelt zij mogelijk dat mensen met minder ervaring haar de les lezen. Een goede moeder troost en voedt het kind met de borst en nu zou dat niet mogen? Haar andere kinderen hebben ook wel eens diarree gehad waarvoor ze juist meer moesten drinken. En als het mis gaat met dit kind, moet dat zo zijn.

Daarnaast kan het telkens expliciet benoemen van lastige en ongemakkelijke situaties vanuit een hoog-contextperspectief als denigrerend ervaren worden. De moeder zou kunnen voelen dat het team haar dom vindt en over haar roddelt. Hierdoor kan ze zich niet serieus genomen voelen en ontevreden zijn over de zorg die haar kind van het behandelteam krijgt.

Het behandelteam voelt zich machteloos en geïrriteerd door de – in hun ogen – weinig coöperatieve houding van de moeder, ondanks hun pogingen om het goed uit te leggen. Ze concluderen dat de moeder mogelijk onvoldoende intelligent is of hen niet serieus neemt. Doordat het behandelteam het gedrag van de moeder vooral vanuit het Nederlandse monoculturele referentiekader interpreteert (zie tabel 1), kan culturele misinterpretatie ontstaan. Culturele misinterpretatie en gebrek aan culturele competentie kunnen uitmonden in automatische negatieve associaties en vooroordelen, en mindere kwaliteit van zorg.

Culturele competentie is een combinatie van kennis, attitude, en vaardigheden die nodig is om hoge kwaliteit van zorg te leveren bij etnisch diverse patiëntenpopulaties.18-20 Een Nederlandse studie naar cultureel competente astmazorg aan kinderen uit etnische minderheidsgroepen en een studie onder huisartsen toonden aan dat zorgverleners zich onvoldoende bewust zijn van hun beperkte culturele competentie.20,21

Diversiteit en representatie onder Nederlandse zorgprofessionals

Diversiteit in een zorgteam blijkt samen te hangen met onder andere een toename van de prestaties, innovatie en risico-inschatting, betere communicatie en betere patiëntgerelateerde zorguitkomsten.22 Een betere afspiegeling van de bevolkingsgroepen in een behandelteam lijkt bij te dragen aan een betere kwaliteit van de zorg voor patiënten uit minderheidsgroepen.22

Diverse studies concluderen op basis van schattingen dat het aantal medisch specialisten met een niet-Europese migratieachtergrond geen afspiegeling is van de diversiteit in de samenleving en dat dit aantal in schril contrast staat met de 20-30% medische studenten met een niet-Europese migratieachtergrond die jaarlijks aan de geneeskundeopleiding beginnen.23,24 Door het gebrek aan diversiteit ontbreken rolmodellen voor medische studenten, coassistenten, arts-assistenten en collega’s uit minderheidsgroepen. Dit verkleint de kans dat ze tijdens sollicitaties of bij beoordelingen tegenover iemand komen te zitten die hun non-verbale gedrag en antwoorden vanuit een breder cultureel perspectief positief kan interpreteren.

Recente Nederlandse onderzoeken tonen aan dat studenten uit etnische minderheidsgroepen relatief minder vaak toegelaten worden tot geneeskunde- en medisch-specialistische opleidingen en dat coassistenten met een niet-Europese migratieachtergrond vaker minder goed beoordeeld worden en meer te maken hebben met vooroordelen, stereotypering en discriminatie.25,26 Huisartsen in opleiding met een migratieachtergrond hebben een grotere kans dan collega’s zonder migratieachtergrond om als onderpresterend beoordeeld te worden, ook degenen met een tweede-generatie-migratieachtergrond.27 Ook patiënten uit minderheidsgroepen kunnen zich door het gebrek aan representatie onder artsen minder vertegenwoordigd of begrepen voelen.

Culturele competenties vergroten

Welke eerste stappen zou jij als zorgprofessional kunnen nemen? Hieronder noemen we enkele eerste stappen. Voor meer en uitvoeriger tips verwijzen we naar het supplement bij dit artikel.

Bewustwording en bijsturing van impliciete bias

Je kunt jezelf bewuster maken van je automatische associaties en vooroordelen over mensen uit bepaalde minderheidsgroepen. De Implicit Association Test (IAT, zie het supplement) van de Harvard University kan je hierbij helpen. Het kritisch bevragen van je eigen gedrag en beslissingen – ‘zou ik tot dezelfde conclusie/benadering gekomen zijn als deze persoon op mij zou lijken?’– kan bijdragen aan het ontdekken en mogelijk corrigeren van de negatieve gevolgen van je automatische associaties en vooroordelen. Attendeer ook collega’s op hun onbewuste bias (tabel 2).

Tabel 2

Een positief voorbeeld van de aanpak van onbewuste bias

Je eigen culturele competentie vergroten

Vergroot je kennis over verschillen en overeenkomsten tussen culturen, bij voorkeur door het lezen van leerboeken, toegespitst op de zorg.19,31 Het toepassen van deze kennis vraagt oefening, bijvoorbeeld door een training in interculturele competenties te volgen (tabel 3). Blijf daarna regelmatig reflecteren op het toepassen in de praktijk en vraag hierbij om feedback van cultuursensitieve mensen in je omgeving.

Tabel 3

Een voorbeeld van de aanpak van culturele competentie

De culturele competentie in het medisch team vergroten

De volgende drie stappen kunnen bijdragen aan het verbeteren van de culturele competentie van het medisch team: educatie en training van het team, meer diversiteit binnen het team, en het creëren van een cultuur van open feedback en reflectie. In het supplement bij dit artikel staan uitgebreidere tips.

Educatie en training Organiseer regelmatig scholingen en trainingen in diverse aspecten van interculturele competentie, zoals anti-biastrainingen, culturele bewustwording, culturele sensitiviteit en culturele diversiteit binnen de zorg. Er zijn ook op de zorg toegespitste naslagwerken, onder andere het recent verschenen leerboek ‘Naar een inclusieve opleiding in de zorg’, die handvatten bieden voor educatie.19,31

Meer diversiteit Zorg voor meer diversiteit binnen je medisch team, bijvoorbeeld door je sollicitatieprocedure transparanter en objectiever te maken, je sollicitatiecommissie te trainen in cultuursensitieve selectie of eventueel door een onafhankelijke observer of interculturele specialist erbij te betrekken. Bij de werving van nieuwe medewerkers kunnen inclusieve vacatureteksten helpen. Voor gedetailleerde informatie kun je de website van het Kennisplatform Inclusief Samenleven (KIS) raadplegen,29 evenals specifieke naslagwerken voor de zorg.31

Feedback en reflectie Creëer een cultuur waarin teamleden openlijk feedback kunnen geven en ontvangen over hun culturele competentie. Reflectie op eigen – al dan niet onbewuste – aannames en gedrag is essentieel voor voortdurende groei.

Door zogeheten ‘priming’ kan ons gedrag onbewust en subtiel beïnvloed worden door iets dat we al hebben gezien, gehoord of ervaren. Hierdoor kunnen bias en stereotypering ontstaan. Laat je niet primen door roddels over collega’s uit minderheidsgroepen. Attendeer anderen op het risico van bias, micro-agressie en uitsluiting.

Culturele competentie in zorginstellingen en de zorgsector

Om discriminatie en ongelijke behandeling structureel te verminderen is het van cruciaal belang de culturele competentie van zorgprofessionals te vergroten. Dat is noodzakelijk om effectieve, empathische en persoonsgerichte zorg aan een diverse patientenpopulatie te kunnen leveren. Enkele manieren waarop de zorgsector culturele competentie kan vergroten zijn: inclusief leiderschap;30 het verankeren van cultuursensitieve zorg, diversiteit en inclusie in het beleid; het stimuleren of verplicht stellen van deelname aan trainingsprogramma’s in culturele competentie voor alle zorgprofessionals; speciale aandacht voor inclusieve werving en selectie; en het streven naar cultuursensitieve protocollen, algoritmen en werkwijzen (zie het supplement).

Conclusie

Om adequate zorg te kunnen leveren aan patiënten met een migratieachtergrond moeten zorgprofessionals zich allereerst bewust worden van en leren omgaan met hun automatische associaties en onbewuste bias. Daarna moeten ze de kennis, attitude, en vaardigheden verwerven die nodig zijn om zorg van hoge kwaliteit te kunnen leveren bij etnisch diverse patiëntenpopulaties. Het leren van de benodigde culturele competentie om effectief te kunnen omgaan met patiënten en collega’s met een andere culturele achtergrond hoort thuis in de medische basis- en vervolgopleidingen.

Toelating van meer artsen met een niet-westerse migratieachtergrond in het medisch beroep zou kunnen bijdragen aan een grotere diversiteit binnen de artsenpopulatie. In de praktijk zijn diverse interventies ontwikkeld om zorgverleners te helpen bij bewustwording en omgaan met impliciete bias en culturele competentie. Meer wetenschappelijk onderzoek is nodig om de toepasbaarheid en effectiviteit van dergelijke interventies in de Nederlandse medische praktijk te onderzoeken, te implementeren en te evalueren.