Overleden na een val bij gevorderde dementie

Inleiding

In verpleeghuizen komt het, ondanks valpreventieve maatregelen, regelmatig voor dat bewoners met een gevorderde dementie vallen, een heup breken en korte tijd later overlijden.1,2 Moet de arts in zo’n geval een verklaring van natuurlijk overlijden of niet-natuurlijk overlijden afgeven?

Een val kan worden aangemerkt als een ongeval, een van buiten inwerkende oorzaak en daarmee oorzaak van een niet-natuurlijk overlijden. Het vallen van een patiënt met dementie kan echter ook gezien worden als de manifestatie van een intern cerebraal proces, namelijk de dementie.3 Dat zou betekenen dat het overlijden van een patiënt met dementie na een val te beschouwen is als een natuurlijk beloop van het ziekteproces en daarmee is de val een natuurlijke doodsoorzaak. Dit leidt tot discussie in de alledaagse praktijk of een overlijden na een val bij mensen met gevorderde dementie natuurlijk of niet-natuurlijk is.

In Nederland wordt bij 95% van de 147.000 sterfgevallen per jaar een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven. De Wet op de Lijkbezorging (Wlb) art. 7 lid 1 geeft aan: ‘Hij [de arts] die de schouwing heeft verricht geeft een verklaring van natuurlijk overlijden af, indien hij ervan overtuigd is dat de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak’.4 De begrippen ‘natuurlijk’ en ‘niet-natuurlijk’ zijn niet nader gedefinieerd in de wet.5

De schouwend arts kan zich bij het vormen van zijn oordeel oriënteren aan 2 richtlijnen die in 2016 zijn verschenen: de ‘Handreiking (niet-)natuurlijke dood’ en de richtlijn ‘Lijkschouw voor behandelend artsen’.6,7 Hierin wordt een natuurlijk overlijden omschreven als ‘ieder overlijden dat uitsluitend het gevolg is van een spontane ziekte’ (inclusief complicaties van lege artis uitgevoerde medische behandelingen). Een niet-natuurlijk overlijden wordt gedefinieerd als een overlijden direct of indirect het gevolg is van een ongeval, geweld of een andere van buitenaf komende oorzaak, een misdrijf of zelfmoord.

Deze richtlijnen hebben niet geleid tot eenduidigheid. De gemeentelijke lijkschouwers (GL’s) hanteren de werkwijze van het terugredeneren vanaf het overlijden, waarbij een gebeurtenis die kan worden aangemerkt als knik in de levenslijn – een term waarmee wordt bedoeld dat iemand niet meer de eerder verwachte levensloop volgt – wordt aangemerkt als doodsoorzaak. In de doodsoorzakenstatistiek van het CBS wordt de onderliggende doodsoorzaak gedefinieerd als de ziekte die de causale reeks van pathologische verschijnselen in gang heeft gezet welke tot het overlijden heeft geleid.8

Als de overledene leed aan dementie, is er veel voor te zeggen dat het stellen van de diagnose ‘dementie’ de beslissende knik in de levenslijn was, die is gevolgd door een gestaag neergaande lijn waarop ook valincidenten zijn aan te treffen. Afhankelijk van hoever wordt teruggeredeneerd is de val of de dementie de knik in de levenslijn.

In dit artikel willen wij inzicht geven in de achtergronden van de uiteenlopende kwalificaties van doodsoorzaken bij mensen met dementie door specialisten ouderengeneeskunde en gemeentelijk lijkschouwers. Hiervoor deden wij een inventariserend onderzoek onder beoefenaren van beide specialismen, gebaseerd op casuïstiek die handelt over het overlijden na een val van mensen met dementie in het verpleeghuis.

Methode

In de periode december 2016-januari 2017 stelden wij een digitale vragenlijst beschikbaar via NetQuestionnaires (thans: Survalyzer). Via de nieuwsbrieven van de opleidingsinstituten werd aan alle aiossen ouderengeneeskunde (n = 250) en opleiders een uitnodiging verstuurd met een link naar de vragenlijst. Tevens werd de vragenlijst toegankelijk gemaakt met een internetlink via de nieuwsbrief van de beroepsvereniging Verenso en de opleidingsinstituten. Op die manier probeerden we alle 1600 werkzame specialisten ouderengeneeskunde (SO’s) te bereiken. Dezelfde vragenlijst werd via de GGD Hollands Midden uitgezet bij alle 23 GL’s in de regio Midden-Holland.

Ontwikkeling en disseminatie van vragenlijst

Voor het opstellen van de vragenlijst gebruikten we de recente richtlijnen, een literatuuronderzoek en ervaringen van experts. De eerste opzet van de vragenlijst werd getest op SO’s en aiossen. De definitieve vragenlijst bestond uit enkele achtergrondvragen, vragen naar bekendheid met de eerdergenoemde richtlijnen en 6 kennisvragen over de wet- en regelgeving rond (niet-)natuurlijke dood en prognostische cijfers betreffende overlijden bij dementie (tabel 1). In de vragenlijst werden 2 vignetten voorgelegd die minimaal van elkaar verschilden (figuur).

Bij beide vignetten werd aan de respondenten gevraagd of zij een verklaring van natuurlijk overlijden zouden afgeven. De antwoordmogelijkheden waren ‘ja’, ‘ik neig naar ja’, ‘nee’, ‘ik neig naar nee’ en ‘weet ik niet’. Wanneer het antwoord ‘nee’ of ’ik neig naar nee’ was, werd vervolgens gevraagd of zij dit overlijden liever als een natuurlijk overlijden zouden hebben aangemerkt. Uit een lijst van argumenten kon de respondent meerdere argumenten kiezen.

Analyse van gegevens

Voor het analyseren van de gegevens gebruikten wij SPSS versie 23. De SO’s en GL’s werden apart van elkaar geanalyseerd. De kenmerken van de respondenten werden vergeleken met de antwoordkeuzes. Alleen de argumenten die door meer dan 25% van de respondenten werden aangevinkt, werden meegenomen in de analyse.

Resultaten

Respondenten

Het totale aantal respondenten bedroeg 420: 15 GL’s, 254 SO’s (16% van alle huidig werkzame SO’s), 133 aiossen ouderengeneeskunde (53% van alle SO’s in opleiding) en 18 aniossen ouderengeneeskunde. Van de SO’s had 45% meer dan 10 jaar ervaring. Uit iedere provincie kwam respons; de meeste reacties kwamen uit de provincie Zuid-Holland (39%). De 8 GL’s die de vragenlijst niet volledig hadden ingevuld, werden niet meegeteld; 15 GL-respondenten hadden de vragenlijst volledig ingevuld. Deze groep bestond uit 12 forensisch artsen en 3 forensisch artsen in opleiding. Van hen had 53% meer dan 10 jaar ervaring.

Kennis

398 van de 405 ouderengeneeskunde-respondenten hadden ook alle kennisvragen beantwoord. 88% van hen kende de richtlijnen. Van de respondenten hadden 322 (81%) alle kennisvragen goed beantwoord of slechts één fout. Alle GL’s wisten de kennisvragen over de wetgeving goed te beantwoorden. De meeste GL’s konden echter de kennisvragen over de patiënten met dementie niet juist beantwoorden (zie tabel 1).

Casuïstiek

De antwoorden op de vraag of de respondent bij de casussen een verklaring van natuurlijk overlijden zou afgeven, staan in tabel 2. Bij vignet 1 gaf 30% van de totale groep SO-respondenten een positief antwoord op deze vraag (‘ja, zeker’ of ‘ja, ik neig naar wel’). Bij vignet 2 was dit 22%.

Van de SO’s die negatief hadden geantwoord (‘nee’ of ‘ik neig naar nee’) zou 54% bij vignet 1 persoonlijk liever een verklaring van natuurlijk overlijden afgeven; bij vignet 2 was dit 35%. Als we deze aantallen respondenten optellen bij de respondenten die positief hadden geantwoord, zou bij vignet 1 en 2 respectievelijk 68% en 49% een verklaring van natuurlijk overlijden afgeven of willen afgeven.

Het belangrijkste argument om een verklaring van natuurlijk overlijden af te geven was dat ‘het valrisico een kenmerk is van de ziekte dementie’. De groep die liever zou spreken van een natuurlijk overlijden, gaf tevens als argumenten dat ‘er een causaal verband is tussen overlijden en val’, en dat ‘de wetgever verwacht dat de gemeentelijk lijkschouwer wordt ingeschakeld’. Dit waren ook de argumenten van de groep die met overtuiging géén verklaring van natuurlijk overlijden zou afgeven.

In alle groepen was een veelgebruikt argument dat ‘de val zorgt voor een knik in de levenslijn’. Bij vignet 2 gaf 60% van de SO’s die negatief hadden geantwoord bovendien nog het argument dat de val vragen oproept. Alle GL’s zouden in beide vignetten het overlijden als niet-natuurlijk aanmerken (tabel 2 toont alleen de antwoorden bij vignet 1). Slechts 2 GL’s zouden bij vignet 1 liever van een natuurlijk overlijden spreken, en 1 bij vignet 2. Voor 92-100% van de GL’s was het belangrijkste argument dat er door de val sprake is van een knik in de levenslijn. Andere argumenten waren de regelgeving, het belang van bescherming van de kwetsbare groep en het uitsluiten van een strafbaar feit.

Beschouwing

Uit dit onderzoek blijkt dat er verschillen bestaan in het afgeven van een verklaring van natuurlijke dood na een val van iemand met dementie. Deze verschillen zijn voor een deel terug te voeren op begrip van het ziektebeeld dementie en het natuurlijke beloop van dementie.

Dergelijke verschillen doen zich ook voor in uitspraken van tuchtcolleges over zaken waarin sprake was van een val voorafgaand aan het overlijden van een patiënt.9-11 Zo is er een zaak waarin een verklaring van natuurlijk overlijden werd afgegeven op basis van een overleg tussen een schouwend arts en de GL, waarbij de conclusie was dat de val voorafgaande aan de opname het gevolg was geweest van onderliggend lijden.9,10 In een andere tuchtzaak werd zonder meer aangenomen dat sprake was van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. Dat betrof het overlijden na een val en een daaropvolgende heupoperatie van een patiënt met een terminaal coloncarcinoom.11 In deze tweede zaak werd kennelijk teruggeredeneerd tot aan de val, terwijl in de eerste zaak het onderliggend lijden dat leidde tot de val bepalend werd geacht voor de kwalificatie van de doodsoorzaak als ‘natuurlijk’.

Verschillen tussen forensisch arts en specialist ouderengeneeskunde

Het doel van het schouwen, namelijk het identificeren van overlijden door een onopgemerkt misdrijf, is voor forensisch artsen en specialisten ouderengeneeskunde hetzelfde.12 De taken van beide specialisten verschillen echter. De gemeentelijk lijkschouwer heeft de taak eventuele sporen van een misdrijf retrospectief te signaleren en ter kennis van justitie te brengen. De ratio hiervan is misdaadbestrijding in het algemeen en bescherming van een extra kwetsbare groep burgers in het bijzonder.13

De specialist ouderengeneeskunde heeft als professional geen binding met het justitiële apparaat, maar is juist gericht op kwaliteit van zorg en daarmee op de kwaliteit van leven en de kwaliteit van sterven.14 Het wettelijk kader hiervoor is de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg en de toezichthouder is de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Toezicht op het kwaliteitsbeleid van zorginstellingen heeft geen relatie met de Wlb en behoort niet tot de competentie van de GL.

Natuurlijk of niet-natuurlijk? Professionele standaard

Dit verschil in blikrichting en daarmee het verschil in kennis tussen beide beroepsgroepen zou een verklaring kunnen zijn voor de verschillen in de beantwoording van de vraag over natuurlijk of niet-natuurlijk overlijden. De discussie ontstaat onder andere doordat in de richtlijnen zowel een definitie van natuurlijke doodsoorzaak als een omschrijving van niet-natuurlijke doodsoorzaak is geformuleerd. Wij achten het raadzaam om een van beide te definiëren en de overige oorzaken onder de andere categorie te vatten.

In de Wlb staat dat de arts ‘ervan overtuigd’ moet zijn dat de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak om een verklaring van natuurlijk overlijden te mogen afgeven. Het begrip ‘overtuigd’ impliceert een zekere subjectiviteit. Wanneer een overtuiging echter gebaseerd is op feiten en op valide redeneringen en wordt gedragen door een grote meerderheid van de beroepsgroep, is er sprake van een professionele standaard. De SO die het overlijden na een val van een patiënt met dementie beschouwt als natuurlijk overlijden, handelt dus in overeenstemming met de Wlb, omdat de meerderheid van de SO’s dat doet blijkens de antwoorden op de vragenlijst.

De SO’s hebben een beperkte rol gespeeld bij het opstellen van de richtlijnen, terwijl juist de SO is opgeleid voor het behandelen van patiënten in hun laatste levensfase. Wanneer bij het opstellen van de richtlijnen acht zou zijn geslagen op de inzichten van een brede groep SO’s, hadden deze richtlijnen binnen de kaders van de Wlb mogelijk meer recht gedaan aan de praktijk.

Kracht en beperkingen van dit onderzoek

Dit is het eerste onderzoek naar het professionele standpunt van de beroepsgroep specialisten ouderengeneeskunde. Een sterk punt is dat de respons op de vragenlijst hoog was. Het is echter een willekeurige steekproef met – door de opzet – een sneeuwbaleffect. De meeste respondenten bleken werkzaam te zijn in de provincie Zuid-Holland en zijn daarmee mogelijk niet representatief voor heel Nederland.

De groep GL’s was klein, maar gaf een eenduidig beeld in de resultaten. Waarschijnlijk geven de uitkomsten daarom de mening weer van een grotere groep GL’s. Het is overigens in theorie denkbaar dat er regionaal bepaalde verschillen in opvatting tussen GL’s zijn.

Conclusie

Het merendeel van de specialisten ouderengeneeskunde is van mening dat een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven kan worden wanneer iemand met dementie in een zorginstelling overlijdt na een fractuur veroorzakende val als deze val samenhangt met het natuurlijke ziekteverloop bij dementie.