Optimale positie van de patiënt bij katheterisatie van de V. subclavia: in trendelenburgligging, zonder rol tussen de schouderbladen

Rotterdam, februari 2007,

In een onderzoek bij 26 proefpersonen hebben Biemans et al. aangetoond dat de echografisch gemeten diameter van de V. subclavia kleiner is wanneer er een opgerolde handdoek tussen de schouderbladen ligt dan wanneer er geen ‘rolletje’ wordt gebruikt, ongeacht of de proefpersoon in een trendelenburgligging van 15° is geplaatst (2007:243-7). Dit eenvoudige echografisch-anatomische onderzoek had een voor de praktijk nuttige, overtuigende en – gezien het nog veelvuldige gebruik van het rolletje – ook verrassende uitkomst.

De aanbeveling in de conclusie van de samenvatting om de patiënt in trendelenburgligging te plaatsen en de V. subclavia via de rechter zijde aan te prikken wordt in het artikel echter niet onderbouwd. In de literatuur zijn meerdere studies gepubliceerd1-4 die aantonen dat het aanprikken van de rechter V. subclavia lastiger is dan puncteren via de linker zijde1 en dat de complicatieratio hoger is (35,5 versus 12,5%).2 De grotere kans op verkeerde plaatsing van een centrale lijn via de rechter V. subclavia wordt verklaard door een anatomisch verschillend beloop van de linker en rechter V. subclavia. In tabel 2 van het artikel van Biemans et al. is, ondanks de lading van de conclusie, geen literatuurverwijzing opgenomen met advies over het rechtszijdig dan wel linkszijdig aanprikken. Ook wordt uit tabel 1 niet duidelijk of de genoemde significantie tevens betrekking heeft op alleen het rechts-linksverschil. In horizontale houding is de diameter van de V. subclavia rechts zelfs kleiner dan links.

Het belang van de gebruikte trendelenburgligging van 15° wordt in de beschouwing van het artikel van Biemans et al. besproken, maar op basis van de genoemde literatuur evengoed tegengesproken. Voor het inbrengen van een centrale lijn bij een ic-patiënt is een trendelenburgligging van 15° (overeenkomend met de maximale trendelenburgstand van een modern ic-bed) niet praktisch. Ook is niet duidelijk of de millimetervergroting van de diameter van de V. subclavia het aanprikken van deze vena makkelijker maakt.

Uit het commentaar van De Jonge (2007:226-7) valt op te maken dat in de toekomst de echografische punctie beschouwd moet worden als standaardtechniek voor het inbrengen van alle centraalveneuze katheters. In dat geval maakt die ene millimeter verschil door een andere ligging van de patiënt weinig meer uit. De Jonge benadrukt echter in zijn commentaar dat er enige twijfel bestaat over de juistheid van tot nu toe gepubliceerde artikelen die ‘blind’ versus echografisch inbrengen van centrale lijnen in de V. subclavia vergelijken; het percentage mislukkingen in de controlegroep zou ongewoon hoog zijn geweest en de artsen waren relatief onervaren. Mochten in de toekomst ook intensivisten afhankelijk zijn van echografie bij de voor hen meest voorkomende invasieve procedure, dan zou hun ervaring met het blind uitvoeren van de ingreep tekort kunnen schieten als echografie niet (snel) bij de hand is. Voor de veiligheid van patiënten lijkt het verstandig om een behandeling pas als standaardtechniek te betitelen wanneer men hiervoor onomstotelijke bewijzen heeft geleverd en wanneer ook de nadelen, zoals gebruikersafhankelijkheid, verminderde steriliteit van de ingreep en verminderde snelheid, goed zijn onderzocht. Vooralsnog bestaat er geen noemenswaardige literatuur ter ondersteuning van deze toepassing van echografie, behalve bij punctie van de V. jugularis interna, welke echter op een ic-afdeling niet de voorkeursplaats is voor een centrale lijn.

Gorinchem, februari 2007,

Onze voorkeur voor het puncteren van de rechter V. subclavia is louter gebaseerd op de diameter. Behalve bij personen in de horizontale positie zonder rol tussen de schouderbladen, is deze diameter in alle gemeten posities rechts groter dan links. Zoals vermeld in onze conclusie hebben wij geen succesratio’s onderzocht. Wij verwachten dat de kans op een geslaagde punctie toeneemt naarmate de diameter van de te puncteren vene groter is. Wij hebben echter niet aangetoond dat een diameterverschil van ongeveer 10% daadwerkelijk een hoger succespercentage oplevert.

Echografie kan de V. subclavia fraai in beeld brengen wat betreft diameter, vorm, verloop en eventuele trombusvorming. Zo nodig kan men deze kenmerken met een tekening (op de huid) weergeven om de punctie te vergemakkelijken. Het puncteren van de vene onder directe echografische visualisatie is in de omgeving van de clavicula lastig: vaak moet de transducer zodanig gekanteld worden dat men de naald hier niet meer goed langs kan manoeuvreren. Men zou dan waarschijnlijk meer vanaf lateraal moeten puncteren.

Wij onderschrijven de mening dat echografische ondersteuning bij het puncteren van de V. subclavia vooralsnog geen standaardtechniek is.

Amsterdam, maart 2007,

Vles en De Vos tot Nederveen Cappel pleiten ervoor echografie niet als standaardtechniek voor het inbrengen van centraalveneuze katheters te betitelen, omdat het gevaar bestaat dat de ervaring van artsen met het blind inbrengen zal afnemen; daarmee zou een risicovolle situatie ontstaan als echografie niet (snel) bij de hand is. Er is geen twijfel over dat echografische ondersteuning bij aanprikken van de V. jugularis interna de veiligheid van patiënten vergroot. Wat het aanprikken van de V. subclavia betreft, draagt echografie in ieder geval bij aan vermindering van complicaties wanneer de ingreep door minder ervaren artsen wordt uitgevoerd. Ik zou liever pleiten voor snelle beschikbaarheid van echografie op elke operatiekamer, spoedeisendehulp- en ic-afdeling dan dat ik een pleidooi zou houden voor het opdoen van ervaring met blinde technieken.

Den Haag, februari 2007,

De Jonge schrijft dat het inbrengen van centraalveneuze katheters onder echogeleiding de patiëntveiligheid kan vergroten (2007:226-7). Wij kunnen dit bevestigen op basis van een zeldzame complicatie die wij recent zagen.

Een 47-jarige man werd opgenomen met een contusiehaard na een val bij een epileptisch insult. Bij patiënt ontwikkelde zich een status epilepticus welke werd gecompliceerd door een aspiratiepneumonie. Hiervoor was opname op de ic-afdeling noodzakelijk. Meerdere malen werd gepoogd een centraalveneuze katheter in de V. jugularis interna aan de rechter zijde in te brengen (het is onduidelijk hoe vaak dit werd geprobeerd, maar er waren meerdere punctieplaatsen zichtbaar); de hematomen aldaar wezen op trauma. Toen patiënt bijkwam, bleek hij een spastische paralyse aan de rechter zijde te hebben als gevolg van een infarcering links pariëtaal bij een cerebrale veneuze sinus-sagittalistrombose, mogelijk doorlopend in de sinus transversus rechts; deze afwijking werd aangetoond middels MRI en CT-angiografie van de hersenen. Een duplexscan liet een trombose in de rechter V. jugularis zien, met een normale doorstroming links. Het is dus aannemelijk dat de katheter in de V. jugularis interna rechts de directe oorzaak was van de trombose. Sinustrombose is eerder beschreven na transveneuze pacemakerkatheterisatie, alsmede na plaatsing van centraalveneuze katheters in de V. jugularis.1-3 Deze zeldzame complicaties zullen mogelijk ook verminderen indien de centraalveneuze katheter onder echogeleiding wordt ingebracht; waarschijnlijk is de ingreep dan minder traumatisch en hoeven er minder pogingen te worden gedaan. Hoewel vermindering van dit soort zeldzame complicaties nooit kan worden aangetoond middels onderzoek, is het aannemelijk dat echogeleide centraalveneuze katheterisatie tot die afname zal bijdragen.