Dames en Heren,
Tumoren uitgaande van de weke delen (spieren, bindweefsel, vet etc.) komen frequent voor; de overgrote meerderheid heeft een goedaardig karakter. Het lipoom bijvoorbeeld is een vaak geziene afwijking die desgewenst relatief eenvoudig chirurgisch kan worden verwijderd. Maligne tumoren van de weke delen zijn daarentegen zeldzaam. Deze tumoren staan als ongunstig bekend vanwege hun sterke neiging tot metastasering. De daarmee samenhangende slechte prognose wordt bovendien helaas (te) vaak nadelig beïnvloed door te lang wachten van de kant van de patiënt en door onjuist primair handelen door de specialist. De volgende ziektegeschiedenissen dienen ter illustratie van wat een verkeerd beleid tot gevolg kan hebben.
Patiënt A, een 44-jarige man, was bekend bij de psychiater wegens paranoïde psychosen. Naar zijn eigen zeggen voelde hij tijdens een woedeaanval, anderhalve maand geleden, iets knappen in het linker bovenbeen. Na een paar dagen ontstond een zwelling aan de achterzijde van het been. De…
Artikelinformatie
Op het verkeerde been gezet
Nijmegen, juli 1991,
Met belangstelling hebben wij de klinische les van collega Welvaart over tumoren uitgaande van de weke delen gelezen (1991;873-5). Dit artikel behoeft, met betrekking tot de diagnostiek van weke-delenafwijkingen, evenwel enige aanvulling. Zoals terecht wordt opgemerkt, begint chirurgie met anamnese en lichamelijk onderzoek. Echter, bij de beschreven patiënten dienen ingrepen, zoals incisie-biopsie, naar ons oordeel voorafgegaan te worden door echografie. Er kan dan op een non-invasieve wijze onderzocht worden óf een tumor aanwezig is en zo ja, wat de aard ervan is (solide of cysteus).
Door de ontwikkeling en verbetering van hoog-frequentietransducers (7,5 en 10 MHz) zijn thans pezen, spieren, fascie, vaat- en zenuwstructuren, periost, enz., zeer goed van elkaar te onderscheiden, waarvoor (zo nodig met aanvullende MRI) de compartimentsuitbreiding kan worden bepaald. Een eventueel hierop volgende biopsie dient onzes inziens percutaan onder echogeleide plaats te vinden. Door exacte driedimensionale lokalisatie van de aandoening en het vermijden van necrosehaarden wordt namelijk een reductie van het aantal open en eveneens een reductie van het aantal fout-negatieve biopten verkregen.1 Voorts kan een zorgvuldige keuze van plaats en grootte van het eventueel benodigde incisiebiopt met behulp van echografie zeer goed worden begeleid.
Echografie van het steun- en bewegingsapparaat (weke delen en gewrichten) heeft ten opzichte van andere afbeeldingstechnieken (o.a. conventioneel röntgenonderzoek, CT, MRI) een aantal extra voordelen.2 Echografie is overal beschikbaar, goedkoop, heeft een relatief korte onderzoeksduur en visualiseert structuren (dus niet alleen contouren) op accurate wijze driedimensionaal. Tevens kan worden vergeleken met de niet aangedane contra-laterale zijde en kan het onderzoek dynamisch worden uitgevoerd. Het echografisch onderzoek is goed reproduceerbaar en derhalve ook zeer geschikt ter evaluatie van de respons na chemotherapie, radiotherapie of excisie-behandeling.
Wij onderschrijven weliswaar de slotzin van collega Welvaart, dat ‘een tijdig gestelde juiste diagnose de beste kans op genezing geeft en een primair goed beleid onnodige mutilatie kan voorkomen’ volledig, maar met de aanvulling dat echografie hierin een belangrijke plaats kan en moet innemen.
Zornoza J, Bernardino ME, Ordonez NG, Thomas JL, Cohen MA. Percutaneous needle biopsy of soft tissue tumors guided by ultrasound and computed tomography. Skeletal Radiol 1982; 9: 33-6.
Harcke HT, Grissom LE, Finkelstein MS. Evaluation of the musculoskeletal system with sonography. AJR 1988; 150: 1253-61.
Op het verkeerde been gezet
Leiden, juli 1991,
Collega Rutten hecht, evenals wij, veel waarde aan echografie bij de beantwoording van de vraag of wel of geen tumor aanwezig is en (of) deze solide dan wel cysteus is. Ook in ons ziekenhuis maken wij gebruik van dit inderdaad snel uit te voeren, weinig belastende en relatief goedkope onderzoek. Ter vaststelling van de compartimentsuitbreiding verkiezen wij de MRI boven de echografie.
Een biopsie ter verkrijging van zowel de histologische diagnose als bepaling van de differentiatiegraad van de tumor moet onzes inziens ‘open’ gebeuren, door de chirurg: er dient voldoende weefsel te worden gebiopteerd om van de patholoog-anatoom een goede beoordeling te mogen verwachten. Fout-negatieve biopsieën kan men voorkómen door het biopsiemateriaal direct na verwijdering de patholoog-anatoom aan te bieden met de vraag of het genomen biopt representatief is voor de afwijking.