Onzekerheid

Over het uitvoeren van klinisch wetenschappelijk onderzoek is heel goed nagedacht. Rodrigues en collega’s leggen in dit nummer nog eens heel helder uit waarom onzekerheid bij arts, patiënt en onderzoeker over de uitkomsten van een wetenschappelijk onderzoek zo belangrijk is (Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3846). Die onzekerheid is de rechtvaardiging van het klinische onderzoek, omdat door de uitvoering ervan toekomstige patiënten beter behandeld kunnen worden. Ook illustreren de schrijvers de merkwaardige rol die een toetsingscommissie kan spelen door randomisatie ter discussie te stellen als de experimentele behandeling al beschikbaar is. Ondoordacht en onbegrijpelijk, want er zijn vele niet getoetste behandelingen op de markt. Had de patiënt nu niet juist het recht op de aantoonbaar beste behandeling?

Niet alleen toetsingscommissies frustreren onderzoek. Ook dokters die graag pionieren en als eerste nieuwe behandelingen aanbieden. Zo werd de evaluatie van de endovasculaire behandeling van het aneurysma van de aorta in de unieke DREAM-trial in Nederland ernstig belemmerd door allerlei dokters die de nieuwe techniek buiten trialverband aanboden. Patiënten werden namelijk speciaal naar deze dokters verwezen voor die nieuwe behandeling en díe dokters wisten allang wat de beste behandeling was, vóór de uitkomsten van vergelijkende studies bekend waren. Dat zij de patiënt niets konden vertellen over de risico’s en niet konden vertellen dat deze moderne behandeling weer tot heel veel nieuwe behandelingen zou leiden, vonden deze dokters kennelijk geen belemmering. Behandelen buiten trialverband om brengt de evaluatie van nieuwe technieken grote schade toe.

Ook het publiek meent nog al eens dat nieuwe technieken en behandelingen veel te laat beschikbaar komen. ‘In Amerika wordt het allang gebruikt’ is een veel gehoorde verzuchting, alsof we daar onze gezondheidszorg aan zouden willen spiegelen. Die strijd tussen enerzijds nieuwe technieken snel beschikbaar maken en anderzijds zorgvuldig onderzoeken, is van alle tijd. Eind jaren 70 al maakten de Rooie Vrouwen van de PvdA, aangevoerd door Liesbeth den Uijl, de geplande evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker onmogelijk. De mooie proefopzet waarin ziekte en sterfte aan baarmoederhalskanker in 3 proefregio’s zou worden vergeleken met de rest van Nederland werd om zeep geholpen, omdat ‘alle vrouwen recht hadden’ op deze niet-geëvalueerde techniek, die, zoals later zou blijken, tot heel veel onnodige ingrepen en behandelingen zou leiden. Een paar weken geleden ontstond ophef over ernstige complicaties bij het gebruik van matjes na bekkenbodemoperaties. Weliswaar kreeg het matje een CE-keurmerk, maar dat zegt dus niets over effectiviteit en complicaties op de lange termijn. Die onzekerheid belemmerde niet alle dokters om dit matje te gebruiken. Hadden die maar wat vaker last van onzekerheid en twijfel.