Samenvatting
Doel
Beschrijving van de frequentie van darmprotozoa in faecesmateriaal van patiënten die zich in de huisartspraktijk melden met diarreeklachten.
Plaats
Stichting Artsenlaboratorium te Haarlem.
Opzet
Descriptief.
Methode
Gedurende 1 jaar (1 februari 1992-31 januari 1993) werden alle door de huisarts ingestuurde faecesmonsters van patiënten met diarreeklachten volgens een standaardprotocol onderzocht, waarbij geen rekening werd gehouden met de aanvraag van de huisarts: bacterieel onderzoek (faeceskweek volgens standaardtechnieken) en parasitologisch faecesonderzoek.
Resultaten
Bij 10,8 van 1703 faecesmonsters werd een pathogeen protozo gevonden en bij 8,6 een pathogene bacterie. In de 184 monsters met een pathogeen protozo werd 156 maal Giardia lamblia, 22 maal Entamoeba histolytica en 6 maal Cryptosporidium gevonden. Pathogene protozoa werden vooral gevonden bij diarree langer dan 1 week en bij intermitterende diarree. Bij kort bestaande diarreeklachten werden voornamelijk bacteriën gevonden (Campylobacter jejuni). Pathogene darmprotozoa kwamen in vrijwel alle leeftijdsklassen voor. Als niet routinematig naar parasieten zou zijn gezocht, was 34 van de potentieel pathogene protozoa (voornamelijk G. lamblia) niet gevonden.
Conclusie
Protozoaire darminfecties met diarree in de huisartspraktijk zijn niet zeldzaam. Op grond van ons onderzoek lijkt parasitologisch faecesonderzoek de moeite waard bij het verklaren van onbegrepen chronische diarree.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Kerkrade, maart 1995,
Evenals in het onderzoek van Mank et al. (1995;324-7) vindt sinds jaren in het medisch microbiologisch laboratorium van het St. Jozefziekenhuis te Kerkrade bij alle ingezonden faecesmonsters niet alleen het aangevraagde bacteriologische routineonderzoek plaats, maar ook een microscopische beoordeling van een met eosine gekleurd preparaat van niet geconcentreerde faeces. Bij de speciaal voor onderzoek op parasieten ingestuurde monsters wordt uitgebreider onderzoek verricht, inclusief de concentratie volgens een gemodificeerde Ridley-methode (Evergreen). Regelmatig zijn er onverwachte parasitaire bevindingen waaraan klinische betekenis moet worden toegeschreven. Bij bespreking met de inzender is er soms een verwonderde reactie (‘Dat had ik niet aangevraagd’).
In 1994 werden 1062 faecesmonsters ingestuurd, waarvan 466 door huisartsen in de regio van het ziekenhuis. Bij 239 hiervan was een specifiek parasitologische vraagstelling gevoegd. Het aantal positieve parasitaire bevindingen in alle monsters bedroeg 58; 14 maal werd Giardia lamblia gevonden. Opvallend was het grote aantal gevallen (n = 37) waarin Blastocystis hominis werd gevonden. Vaak werd een groot aantal protozoa per gezichtsveld (vergroting 400 maal) in deze faecesmonsters aangetroffen en werd bij de visuele kwalificatie van het faecesaspect voor de term ‘diarree’ gekozen. Bij overleg met de inzender bleek dat persisterende diarree regelmatig de aanleiding was geweest tot de aanvraag. De potentiële pathogeniteit en daarmee de mogelijke klinische betekenis van Blastocystis heeft de laatste jaren ter discussie gestaan,1 ook in dit tijdschrift.2 De aanwezigheid van een antilichaamrespons bij symptomatische aanwezigheid in de vorm van gastro-enteritis zou de klinische betekenis kunnen ondersteunen.3
De motivatie tot deze extra werkzaamheden wordt voortdurend gestimuleerd doordat het merendeel van de positieve parasitaire bevindingen wordt verkregen uit faecesmonsters die daartoe niet primair waren ingestuurd.
Zierdt CH. Pathogenicity of Blastocystis hominis [letter]. J Clin Microbiol 1991;29:662-3.
Hoe verloopt besmetting met Blastocystis hominis en wat is de juiste therapie? [Vraag en antwoord]. [LITREF JAARGANG="1993" PAGINA="2160"]Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: 2160.[/LITREF]
Zierdt CH, Nagy B. Antibody response to Blastocystis hominis infections [letter]. Ann Intern Med 1993;118:985-6.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1995,
Het grote, inventariserende onderzoek van Mank et al. is nuttig, maar verdient wat betreft interpretatie en advies enig commentaar. Terwijl schrijvers in de tekst vrijwel steeds en terecht over ‘potentieel’ pathogene protozoa spreken, doen zij dat niet in de samenvatting, het deel dat vaak als eerste (enige?) gelezen wordt. Hierdoor ontstaat mijns inziens eerder een overschatting dan een onderschatting van darmprotozoa als oorzaak van diarree.
Het vinden van cysten van Entamoeba histolytica (ik ga ervan uit dat de schrijvers cysten vonden) vormt geen verklaring voor klachten of verschijnselen. Ook in streken met een gematigd klimaat vindt men bij enkele procenten van de bevolking cysten van E. histolytica in de ontlasting, bij reizigers naar de tropen iets vaker en bij homoseksuelen zelfs tot 20%.1-3 De meeste stammen zijn apathogeen.3 Het door schrijvers gevonden getal 1,3% past in dit kader, maar zegt niets méér zonder gegevens over klachten (bloed en slijm bij de ontlasting) en bevindingen (hematofage trofozoïeten). Ook giardiasis komt wereldwijd voor, vaker bij kinderen, en is vaak asymptomatisch.4 Het door schrijvers gevonden percentage van 9,2 is wellicht een getal dat in de praktijk vaker gevonden wordt (5 à 10%), maar waarover niet veel gegevens zijn. Ook hiervoor geldt dat het de vraag is of klachten en verschijnselen werden verklaard.
De onderzochte ontlastingmonsters waren ingezonden wegens diarree, buikklachten of wegens recent tropenbezoek. De bevindingen worden niet systematisch met deze inzendcriteria in verband gebracht, terwijl ook de onderlinge samenhang van de verschillende factoren niet wordt uitgewerkt (leeftijd, tropenbezoek, consistentie van de ontlasting).
De standaard ‘Acute diarree’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap beveelt aan pas bij langer durende diarree (10 dagen) parasitologisch onderzoek te verrichten.5 Dit lijkt een verstandig advies. Hoe dit onderzoek verricht moet worden staat, terecht, niet in deze standaard; wel staat er, anders dan Mank et al. stellen, een beleid in: er is een advies voor de behandeling van giardiasis en er wordt geadviseerd over de behandeling van E. histolytica-infectie met een microbioloog te overleggen.
Of nieuwere technieken waarbij gebruik gemaakt wordt van fixatiemedia waardevol zijn en ook consequenties hebben voor het beleid zal met goed opgezet, prospectief onderzoek moeten worden uitgezocht.
Bonebakker A, Laarman JJ. Klinische beschouwingen over chronische amoebiasis. [LITREF JAARGANG="1962" PAGINA="2539-45"]Ned Tijdschr Geneeskd 1962;106:2539-45.[/LITREF]
Laarman JJ, Meyer FH, Just F, Arentz-Eisma T, Slik-van der Veen J van der, Terpstra W. De mogelijkheden van de laboratoriumdiagnostiek bij chronische amoebiasis. [LITREF JAARGANG="1962" PAGINA="2491-6"]Ned Tijdschr Geneeskd 1962;106:2491-7.[/LITREF]
Weinke T, Friedrich-Janicke B, Hopp P, Janitschke K. Prevalence and clinical importance of Entamoeba histolytica in two high-risk groups: travelers returning from the tropics and male homosexuals. J Infect Dis 1990;161:1029-31.
Stevens DP. Selective primary health care: strategies for control of disease in the developing world. XIX. Giardiasis. Rev Infect Dis 1985;7:530-5.
Lamers HJ, Dongen AM van, Jamin R, Brühl PhC, Dijkstra RH, Geijer RMM. NHG-standaard Acute diarree. Huisarts Wet 1993;36: 294-9.
(Geen onderwerp)
Haarlem, maart 1995,
Het gepubliceerde onderzoek bedoelt een inventarisatie te zijn van de prevalentie van darmprotozoa bij patiënten die de huisartspraktijk bezoeken met diarreeklachten. Bij de laboratoriumdiagnostiek zijn wij protocollair te werk gegaan: onafhankelijk van de aanvraag van de huisarts (die soms om parasitologisch onderzoek en soms om een faeceskweek of viraal onderzoek vroeg) werd steeds zowel parasitologisch als bacteriologisch onderzoek verricht. Toen vervolgens de resultaten van het laboratoriumonderzoek vergeleken werden met de oorspronkelijke aanvraag van de huisarts bleek dat 34% van de potentieel pathogene protozoa (de facto bijna uitsluitend Giardia lamblia) gemist zou zijn vanwege het aanvraagbeleid van de huisarts. De onderschatting waar de titel melding van maakt, heeft dus betrekking op het huisartsenbeleid, niet op de uiteindelijk gevonden prevalentie van darmprotozoa, noch op vermeende pathogeniteit.
Natuurlijk, de gevonden protozoaire infecties werden steeds herkend op basis van het vinden van cysten in de ontlasting; de weg van patiënt naar microscoop is, in onze setting althans, te lang om vegetatieve stadia herkenbaar te houden. Om die stadia wèl te kunnen vinden zal men met adequaat gefixeerde faeces moeten werken.
De cijfers gegeven door Wagenvoort et al. zijn een waardevolle aanvulling; gezien het feit dat niet alle faecesmonsters op een zelfde wijze werden onderzocht (eosinepreparaat al dan niet in combinatie met de concentratie volgens Ridley) is het niet mogelijk een vergelijking met de door ons gevonden prevalenties te maken.
De door ons vooralsnog als apathogeen beoordeelde Blastocystis hominis werd ook in dit onderzoek veelvuldig gevonden (prevalentie 8%). Bij onderzoek van SAF-gefixeerd en gekleurd faecesmateriaal van patiënten met diarreeklachten die langer dan 1 week aanhielden, blijkt de werkelijke prevalentie van Blastocystis hominis nog veel hoger (circa 30%), net zoals die van verschillende andere darmprotozoa.
Wat betreft de door Kager gestelde vraag naar de betekenis van dergelijke nieuwe – gevoeligere – laboratoriumtechnieken ten behoeve van de parasitologische faecesdiagnostiek: een prospectief onderzoek daarnaar is thans gaande. Over de bevindingen van dat onderzoek en over de verder uitgewerkte verbanden tussen de aanwezigheid van de diverse darmprotozoa en het hebben van een ‘banale chronische diarree’, zoals die zo vaak in de huisartspraktijk gezien wordt, hopen wij spoedig meer te schrijven.