Occlusief wondverband

Zie ook de artikelen op bl. 1900 en 1908.

Het gebruik van synthetisch occlusief wondverband wint snel aan populariteit. De markt voor verbandmiddelen is de laatste jaren uitgegroeid tot een jungle, waar zelfs een liefhebber moeite heeft om door de bomen het bos te blijven zien (tabel). Wondverband wordt niet langer alleen maar gebruikt om bacteriën te weren, maar ook om de optimale omstandigheden voor genezing te creëren. De epithelisatiesnelheid verdubbelt als de wond vochtig blijft door afsluiting met een occlusieve folie.1 Het succes van synthetisch occlusief wondverband is echter vooral een gevolg van het feit dat dit verband makkelijker is aan te brengen en minder wondpijn geeft dan conventioneel gaasverband.

Een wondverband is occlusief als het uitdroging van de wond voorkomt. In dit tijdschrift is niet eerder een overzicht aangaande occlusief wondverband verschenen.

Wondocclusie

Stimulering van de epithelisatie

Het mechanisme waardoor wondocclusie de epithelisatie stimuleert, is niet precies bekend; de volgende verklaringen worden gegeven:

– Occlusie voorkomt uitdroging van de dermis en dus ook het ontstaan van een korst (deze bestaat uit exsudaat en necrotische dermis). Korstvorming is een proces dat ongeveer 36 uur kost. In wonden zonder korst treedt epitheeluitgroei reeds na 24 uur op: een tijdwinst van 12 uur.2

– Epitheelcellen bewegen veel langzamer onder een korst door (0,25 mmdag) dan over een vochtige wondbodem heen (0,5 mmdag).1 De collagene vezels onder de korst vormen een barrière die eerst enzymatisch moet worden afgebroken.

– Occlusief verband houdt CO₂ meer tegen dan een korst, met als gevolg een lichte pH-daling, waarop monocyten afkomen die door middel van de produktie van groeifactoren de wondgenezing stimuleren. In tegenstelling tot wat vaak wordt beweerd, is O₂-permeabiliteit van geen betekenis. Integendeel, sterk O₂-permeabel verband zoals siliconenfolie blijkt de epithelisatie zelfs te remmen.3 Waarschijnlijk is ook de hogere huidtemperatuur die onder occlusief verband bereikt wordt, van grote betekenis voor de wondgenezing.

– Exsudaat onder occlusief verband heeft een hoge concentratie groeifactoren. Deze hoge concentratie treedt vooral op als sterk waterdamppermeabele folies (zie de tabel) worden gebruikt, waarbij het vloeibare exsudaat verder indikt tot een geleiachtig stolsel. In een dergelijk geleiachtig milieu is de epithelisatie nog eens 25 sneller dan in een vloeibaar wondmilieu.2 Het geleiachtige stolsel vormt een netwerk van fibronectine en fibrinedraden, dat door epitheelcellen gebruikt wordt als ‘klimrek’ voor celmigratie.

– Occlusief verband stimuleert de groei van aërobe en anaërobe bacteriën. Daarom werd occlusief verband jarenlang niet geaccepteerd; men was bang daarmee ‘de kat in de kelder in te metselen’. Eaglstein beweerde daarentegen dat ‘bacteria and their metabolites could conceivably stimulate epidermal migration and healing’.4 De kans dat chronische ulcera, die meestal gecontamineerd zijn, door occlusie gaan ontsteken, is echter gering.5

– Tussen een wond en de huid die deze omgeeft, bestaat een negatief elektrisch potentiaalverschil, dat behouden blijft als de wond vochtig wordt gehouden met een occlusief verband.

Stimulering van de granulatieweefselvorming

Wondocclusie bevordert de vorming van granulatieweefsel (angiogenese, fibroblastinvasie en collageendepositie).6 Indien echter hypergranulatie optreedt, wordt de epithelisatie vanuit de wondrand soms geremd.

Complicaties bij occlusie

De complicaties die bij gebruik van occlusief verband kunnen optreden, zijn: exsudaatretentie met vorming van hinderlijke vochtblaren, met als gevolg maceratie van het nieuwgevormde epitheel en van de huid rondom, waarbij kans bestaat op ontsteking. Ook laat het verband dan snel los met lekkage van wondexsudaat opzij. Matig damppermeabele verbanden (klevende folies en hydrocolloïdverbanden) moeten om die reden in zo'n geval dagelijks vervangen worden. Sterk damppermeabele folies, alginaatgels en hydrogels geven minder vochtaccumulatie.

Indeling van occlusieve wondverbanden

Occlusieve wondverbanden kunnen we globaal indelen in folies, gels en foams. Gewone verbanden, zoals gazen en celstof, zijn ook occlusief indien ze ingepakt worden met extra lagen gaas of compressiezwachtels. De tabel geeft een produktoverzicht van de occlusieve verbanden die begin 1991 op de Nederlandse markt beschikbaar waren. Door in categorieën te denken, kan men het overzicht houden.

Occlusieve verbanden voeren overtollig exsudaat af:

– via diffusie en evaporatie (folies en hydrogels);

– via penetratie (dunne foams en synthetische gazen);

– via absorptie (hydrocolloïden, foams, katoenen gazen en celstofverbanden). De maat voor damppermeabiliteit (‘water vapour permeance’, WVP), is onafhankelijk van temperatuur en luchtvochtigheid en wordt bepaald in een meetopstelling zonder luchtstroming. De maximale WVP is die van een vrij wateroppervlak: 27 g.m^-2.h^-1.kPa^-1.7

‘Eerste-generatie’-folies: volledig occlusief

Deze generatie verbanden bestond uit volledig impermeabele folies met een WVP kleiner dan 2 g.m^-2.h^-1.kPa^-1, zoals huishoudfolie. De folies hadden nog geen kleeflaag en neigden ertoe weg te drijven op het wondvocht.

‘Tweede-generatie’-folies: klevend en matig damppermeabel

In 1975 verscheen OpSite op de markt, de eerste klevende transparante polyurethaanfolie. De kleeflaag aan de onderzijde bestaat uit polyvinylether (Op-Site) of acrylaat (Tegaderm) en kleeft niet aan een vochtige wond. Hoewel deze folies semi-occlusief of semi-permeabel worden genoemd, zijn ze slechts matig damppermeabel (WVP: 2-6 g.m^-2.h^-1.kPa^-1). Klevende folies voldoen goed ter preventie van decubitus op frictieplaatsen. Een nadeel is de te lage damppermeabiliteit, zodat in vochtige wonden vaak binnen 24 uur een vochtblaas ontstaat. Een ander nadeel is dat bij verwijdering van klevende folies het nieuwgevormde epitheel soms wordt meegenomen door de kleeflaag.

Bij patiënten met ulcera die een gevolg zij n van arteriële en (of) arteriolaire insufficiëntie (diabetes mellitus, reumatoïde artritis) moet een klevende folie niet te strak worden geappliceerd, omdat dit een toename van de omvang van het ulcus kan geven.

‘Derde-generatie’-folies: sterk damppermeabel

Zeer recent is de ontwikkeling van sterk waterdamppermeabele folies met een WVP groter dan 20 g.m^-2.h^-1.kPa^-1. Dit soort folies kan veel meer overtollig wondvocht afvoeren via diffusie en verdamping. Een kleeflaag is niet nodig, zodat verbandwisseling atraumatisch wordt. Sterk dampdoorlatende folies moeten vrij kunnen ‘ademen’, zonder afsluitende gazen of bandages erboven. Indicaties zijn ‘schone’ wonden, zoals plaatsen waar donorhuid is weggenomen en granulerende ulcera cruris die niet gezwachteld hoeven te worden (arteriële en arteriolaire insufficiëntie zonder oedeem).

Omiderm is sinds 1985 beschikbaar. Het is gemaakt van hydrofiele polyurethaanfolie die voor gebruik bevochtigd dient te worden om een soepel geleiachtig karakter te verkrijgen. Het nadeel van Omiderm is dat het krimpt en weer stugwordt bij uitdroging. Het kan dan pijnlijk aan het wondoppervlak gaan trekken.

De nieuwe folie van polyetherurethaan (PEU), ontwikkeld aan de Rijksuniversiteit Groningen, heeft dit nadeel niet.2 De PEU-folie blijft elastisch en krimpt niet. Enige uren na aanbrengen hecht de PEU-folie zich aan het eronder gevormde fibrinestolsel, zonder dat een synthetische kleeflaag nodig is. Tijdelijk kan een netkousje voor extra fixatie zorgen. Bij de behandeling van plaatsen waar huid van gedeeltelijke dikte was weggenomen voor transplantatie bij patiënten met brandwonden bleek de PEU-folie inderdaad het ontstaan van vochtblaren te voorkomen en resulteerde de toepassing ervan in veel minder wondpijn dan de toepassing van paraffinegaas.8 De PEU-folie is een uitkomst voor patiënten met een blaarziekte die een verband met kleeflaag niet verdragen. De PEU-folie is nog niet op de markt.

OpSite IV 3000 is een nieuwe sterk damppermeabele adhesieve folie voor catheterfixatie die ook op transpirerende huid (bijv. op een warme intensive care-afdeling) goed blijft kleven.

Hydrocolloïdgels

Het eerste hydroactieve wondverband is DuoDerm, dat in 1982 verscheen en sindsdien het grootste deel van de markt beheerst. Hydrocolloïdverbanden hebben een ondoorzichtige hydrocolloïdlaag (‘kaasplak’), bestaande uit hydroactieve polyisobutyleenpartikels gedispergeerd in een gel van gelatine, pectine en carboxymethylcellulose, en zijn van boven afgesloten door een vrijwel volledig occlusieve polyurethaanfolie (WVP van DuoDerm is 2,1 g.m^-2.h^-1.kPa^-1).7 De hydrocolloïdgel kan vocht absorberen, maar dient vooral ter verbetering van het comfort. De gel kan gaan lekken, waardoor soms maceratie van de huid eromheen optreedt. Ook kan de bruingele kleur van de gel verwarring met het natuurlijke wondexsudaat geven. Bij DuoDerm E wordt het lekken van de gel beperkt door een stijvere hydrocolloïdbasis, bij Biofilm door een open toplaag van polyestergaas die penetratie van wondexsudaat (maar ook van bacteriën) mogelijk maakt, en bij Tegasorb door een ruime klevende folierand rondom de gel. Hydrocolloïdverbanden zijn helaas ondoorzichtig. ‘Transparante’ hydrocolloïdverbanden zijn dunnere varianten die slechts een wazig wondbeeld toelaten.

De hydrocolloïdgel heeft op zichzelf geen additioneel effect op de wondgenezing; de stimulerende werking op de wondgenezing berust eenvoudig op occlusie.9 Ook de bewering dat hydrocolloïdverband de fibrine-cuff oplost rondom venulae in veneuze ulcera blijft omstreden. Er zijn vrijwel geen resultaten beschikbaar van vergelijkende onderzoeken van hydrocolloïdverband en andere moderne occlusieve folies. Ook moet men de werkelijke waarde van ‘gecontroleerde’ onderzoeken bij chronische ulcera beperkt achten, omdat de grootte, diepte en pathogenese van de ulcera en de leeftijd van de patiënten sterk kunnen verschillen. Zelfs links-rechtsvergelijkingen van ulcera bij dezelfde patiënt kunnen door niet-identieke vascularisatiepatronen tot onjuiste conclusies leiden.

Polyurethaangel

Een nieuw hydroactief wondverband is Cutinova hydro, bestaande uit een hechtende, sterk vochtabsorberende polyurethaangel met een toplaag van polyurethaanfolie (Cutifilm). Het voordeel van een poly-urethaangel is dat deze niet uitvloeit zoals een hydrocolloïdgel. Cutinova hydro is vooral geschikt voor decubitusulcera omdat de gezwollen gel tevens een goede drukverdeling geeft.

Alginaatgels

Alginaatgels zijn derivaten van zeewier, bestaande uit vezelige matjes die na contact met het vochtige wondoppervlak tot een gel vervloeien.10 Alginaatgels hebben geen traumatiserende plaklaag en geen occlusieve toplaag. Ze zijn hemostatisch en biodegradabel.

Hydrogels

Hydrogels zijn transparant, in tegenstelling tot de hydrocolloïdgels. Ze bestaan voor 96 uit water en zijn versterkt met een netwerk van polyethyleenoxide of polyester. De hydrogellaag is verpakt tussen twee impermeabele folies (zoals bij Vigilon); de binnenste wordt meestal verwijderd om contact tussen gel en wond mogelijk te maken, de buitenste wordt alleen verwijderd bij sterk exsudatieve wonden.

Hydrogels zijn een uitkomst bij ulcera met rondom een oppervlakkige pyodermie (dermatitis, maceratie, stase-eczeem), waar een klevende folie niet verdragen wordt. Indien tekenen van een diepe pyodermie optreden (rubor, calor, dolor), moet de behandeling door occlusie worden gestaakt en worden vervangen door een ‘droge’ behandeling met paraffinegaas dat is geïmpregneerd met een antisepticum (bijvoorbeeld Betadine-jodiumgaas).

Foams

Synthetische foams zijn niet-geweven matjes bestaande uit een microporeuze polymeer met een beperkt absorberend vermogen. De foam verenigt zich makkelijk met de korst, waardoor verbandwisseling traumatisch is. Foams dienen vooral ter reiniging van de wond en behoren niet op schone granulerende wonden te worden gebruikt. Door de stugheid en het ontbreken van een plaklaag zijn de meeste foams moeilijk te fixeren. Polyurethaanfoams (Coraderm, Lyofoam, Syspur-derm) tonen duidelijk cytotoxiciteit in epitheel- en fibroblastkweken.11

Nieuw is de microporeuze ‘kunsthuid’ van niet-biodegradabel polyurethaan (Exskin), die ook in Groningen is ontwikkeld.12 Deze foam heeft aan de luchtzijde poriën van submicron-grootte, zodat sereus exsudaat wel kan passeren, maar bacteriën niet. De foam is dun en sluit goed op de wond aan. De incorporatie van de foam in de wond blijft echter een bezwaar, vooral bij granulerende wonden. Incorporatie zou geen probleem vormen indien de microporeuze kunsthuid biodegradabel zou zijn, zodat deze in de loop van weken zou worden afgebroken en zou worden vervangen door de ingroeiende neodermis. Ook naar deze mogelijkheid wordt in Groningen onderzoek gedaan; deze veelbelovende ontwikkeling verkeert echter nog in een experimentele fase.13

Collageen

Collageenwondverband is absorberend, hemostatisch en poreus. Het ‘groeit’ snel aan de wond vast. Xenogene en allogene transplantaten van gedeeltelijke dikte afkomstig van respectievelijk het varken (E-Z derm, Mediskin) en de mens (de huiddonorbank van het Rode Kruis te Beverwijk) zijn in feite matrices van collageen met een toplaag van avitale epidermis met sterk occlusieve werking, om welke reden deze transplantaten meestal van spleten zijn voorzien om het wondvocht te laten passeren.

Conclusie

Een universeel wondverband dat ideaal is voor alle soorten wonden bestaat nog niet. Omdat veel wonden slechts langzaam genezen, heeft men de neiging om, door ongeduld gedreven, de hoop steeds op een ander wondverband te vestigen. Omdat het principe van wondgenezing daarbij niet wordt veranderd – men blijft de wond vochtig houden – levert dit beleid meestal niets meer op. Beter kan men dan van een ‘vochtige’ op een ‘droge’ behandeling overgaan of andersom om indolente ulcera te activeren.

Het gebruik van occlusief wondverband is een veilige methode om de genezing van wonden en van ulcera te stimuleren. Het gebruik van het genoemde verband ontslaat ons echter niet van het nemen van overige maatregelen die nodig zijn voor een spoedige wondgenezing.

Met dank aan prof.dr.J.P.Nater voor het nalezen van het manuscript.