Nog even en iedereen is patiënt

Dat verkalkingen in de coronaire arteriën goede voorspellers zijn van de aanwezigheid van coronaire atherosclerose is onomstreden. Veel beter dan de klassieke risicofactoren zijn deze verkalkingen in staat het risico op symptomatische vaatziekte en sterfte te voorspellen. Dat is begrijpelijk. Die verkalkingen zijn als het ware een optelsom van de klassieke risicofactoren en de interactie met genen en omgeving. Ze reflecteren de schade die is ontstaan gedurende het leven. Moeten we dan voortaan bij asymptomatische patiënten die op basis van klassieke risicofactoren een zogenaamd intermediair risico zouden hebben, die kalkscore meten zoals Dedic en Schaap voorstellen (A9979)? De consequenties daarvan zijn groot, omdat er dan nog meer mensen in aanmerking komen voor preventieve medicatie voor een ziekte waaraan ze nooit prematuur zullen overlijden. Ik heb ernstige twijfels of we dat moeten willen. We moeten ook realistisch zijn. De therapietrouw bij gebruik van premature medicatie is slecht en zal zeker niet beter worden naarmate meer mensen zonder klachten een indicatie krijgen.

Als het gaat om het instellen van preventieve maatregelen, zijn we allerminst consequent. Al het stevige wetenschappelijke bewijs voor de effecten van primaire en secundaire preventie komt uit trials waarin patiënten werden geïncludeerd op grond van symptomen, de hoogte van de bloeddruk en de cholesterolwaarde en niet op basis van hun absolute risico. In de voorgestelde strategie van Dedic en Schaap wordt het absolute cardiovasculaire risico als leidraad voor preventieve medicatie gebruikt. Bij de relatief jonge patiënt lijkt me dat een uitstekend uitgangspunt, maar bij de oudere patiënt zijn absolute cardiovasculaire risico’s vanzelfsprekend hoog omdat leeftijd voor een groot deel dat risico bepaalt. De hoogte van dat absolute risico zegt echter niets over het behandeleffect. En gezien het aangrijpingspunt van preventieve medicatie verwacht ik de effecten vooral bij de relatief jongere patiënten, en juist daar laten de risicoscores ons in de steek. Ook de kalkscore.

Voor de kalkscore zie ik een heel andere toepassing. Omdat bepaling van deze score zo’n krachtige test is kunnen we die ook gebruiken om de groep die in aanmerking komt voor preventieve medicatie aanzienlijk te verkleinen. De voorspellende waarde van een negatieve kalkscore is bijzonder groot, ook als de klassieke risicofactoren het risico als ‘hoog’ inschatten. Hiermee kunnen we een flinke reductie bereiken van al die ouderen die nu voor medicatie in aanmerking komen op grond van hun absolute risico. Daar kun je bedenkingen bij hebben omdat daar, zoals de auteurs terecht zeggen, geen wetenschappelijk bewijs voor is. Voor behandeling op basis van de kalkscore is dat bewijs er echter ook niet, want het is maar de vraag of medicatie werkt als er al irreversibele vaatschade (kalk) is. Testen moeten we ook durven gebruiken om risico’s omlaag bij te stellen. De kalkscore is er zo een.